KOP

Nomor : .......................................
Lampiran : 1 (Satu) stel
Hal : Izin / Persetujuan Mutasi Peserta didik

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi
di Sukabumi

Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa peserta didik :
Nama : .......................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Asal Sekolah : .......................................
NIS/NISN : .......................................
Kelas : .......................................

Bermaksud pindah/mutase masuk ke sekolah kami di kelas pada tanggal .............. telah meneliti:
1. Raport yang bersangkutan
2. Surat Keterangan Pindah
3. Fotokopi Akte kelahiran
4. Fotokopi Kartu Keluarga
Dan berpendapat peserta didik tersebut memenuhi syarat untuk diterima disekolah, dikelas seperti di
atas. Untuk menjadi bahan pertimbangan, di bawah ini kami gambarkan formasi kelas di sekolah kami
sebagai berikut :
No Kelas Jumlah Keterangan
1
2
3
4
5
6
Kami menunggu izin dan pengesahan Bapak serta akhirnya kami sampaikan terima kasih
Sukabumi : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..

Mengetahui Kepala ....................................

Kepala Sinas Pendidikan Kab. ......................

……………………………………………...... ......................................
.
NIP.