LAPORAN IDENTIFIKASI BAHAYA

HAZARD IDENTIFICATION REPORT

Tanggal / Date :
Jam / Time :
Lokasi / Location :

I. LOKASI BAHAYA / HAZARD LOCATION

Jalan masuk / Access road Kolam (air, minyak, dll) / Pit (Water, oily, etc)
Pos jaga / Security post Daerah tambang / Open mine
Kantor lapangan / On-site office Tebing / Slope
Gudang & tempat penyimpanan / Warehouse Tempat produksi / Plant
Bengkel / Workshop Daerah konstruksi / Construction area
Kamar mandi / Toilet Tanggul / Bund
Ruang kontrol / Control room Sel pengolahan / Mixing cell (bioremediasi)
Gudang bahan bakar / Fuel storage Lainnya / Others

II. SUMBER BAHAYA / HAZARD SOURCE

Gravitasi / Gravity Suhu / Temperature
Pergerakan / Motion Kimia / Chemical
Mekanikal / Mechanical Biologi / Biological
Listrik / Electrical Radisi / Radiation
Tekanan / Pressure Suara / Sounds

III. TIPE BAHAYA BERHUBUNGAN DENGAN / HAZARD RELATED TO

Kerapihan & tata ruang / Housekeeping Lalu-lintas / Traffic
Peralatan dan perkakas kerja / Equipment and tools Ketinggian / Height
Langkah kerja / Prosedur Bahan bakar & bahan kimia / Fuel & chemical
Listrik / Electricity Pengelasan / Welding
Lingkungan / Environment Ruang terbatas / Confined space
Kesehatan & kebersihan / Health & cleanness Lubang & tempat pembuangan / Hole & dump site
Kedalaman (air) / Depth (water) Landasan yang tidak stabil / unstable surface
Kendaraan ringan / Light vehicle Penanganan & Pengangkatan / Handling & lifting
Kendaraan berat / Heavy equipment Kebakaran / Fire
Peralatan otomotif / Automotive equipment Lainnya / Others

IV. DESKRIPSI / DESCRIPTION

V. TINDAKAN SELAMAT YANG DILAKUKAN / CORRECTIVE ACTION

Waktu Pelaksanaan / Implementation time :

Waktu Penyelesaian / Finishing time :

Dilaporkan oleh / Reported by : Diketahui oleh / Acknowledge by :