Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : P-8XANU9FB No. NIK : 3504131010990005


Nama Lengkap : ANDRE BILLY DWI ADI SAPUTRA
Tanggal Lahir : 1999-10-23
No.HP : 081556590828
Alamat : DS SUROMENGGALAN 002/016 SUMBERAGUNG REJOTANGAN
Lokasi Menerima : POLRES BLITAR KOTA - 02110001

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi Vaksin

2021-10-18 CoronaVac 202108178F POLRES BLITAR KOTA - KEMBALI TGL 15 NOVEMBER


09:28:00 02110001 2021

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : CS Klinik Polres Blitar Kota
No Telp : 081393436314

Anda mungkin juga menyukai