Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : Q-000ON5KT No. NIK : 3316055511030001


Nama Lengkap : SYAHRANI KHAIRUN NISA
Tanggal Lahir : 2003-11-15
No.HP : 089624626216
Alamat : PERUM GRIYA MUTIARA NO. 10 GANG II RT 05 RW 01 KARANGBOYO CEPU
Lokasi Menerima : Klinik Polres Blora - 01560004

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi Vaksin

2021-08-22 Moderna 066D21A Klinik Polres Blora - KEMBALI VAKSIN KE 2 TANGGAL 19


10:06:00 01560004 SEPTEMBER 2021 DI MENTUL

2021-09-19 Moderna 066D21A Klinik Polres Blora - telah vaksin ke dua


10:24:00 01560004

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : DIAN HARI PURNOMO
No Telp : 085225074807

Anda mungkin juga menyukai