CHECK LIST SIGN IN

INSTALASI NomorDokumen NomorRevisi JumlahHalaman

BEDAH 005/A/IBS/RST/2011 00 1/1
SENTRAL
SPO Tanggal Terbit Ditetapkan,
27/07/2011 Direktur RSUD Tarakan

Dr. KoesmediPriharto,SpOT, M.Kes

NIP. 195808071987031007
PENGERTIAN SPO check list sign in suatuprosedur check list yang
dilakukansebeluminduksianestesi, minimal dilakukanolehpenataataudranestesi.
TUJUAN Agar
tidakterjadikesalahandalammelakukantindakanpembiusandantindakanpembedahanter
hadappasien
KEBIJAKAN Setiappasien yang
akandilakukantindakanpembedahansebeluminduksianestesiharusdilakukan check list
sign in
PROSEDUR 1. Setelahpasienmasukkeruangpembedahandansebelumdilakukaninduksianestesi,
perawatanestesiharusmelakukan check list sign in :

a. Pasientelah di konfirmasikan (identitasdangelangpasien, lokasioperasi,

prosedur, informed concent)
b. Lokasioperasisudahdiberitanda
c. IV line sudahterpasangdenganbaik
d. Mesindanobat-obatananestesisudahdiceklengkap
e. Pulse oximetersudahterpasangdanberfungsi
f. Tanyakanpasienapakahadariwayatallergi
g. Tanyakanpasienapakahadakesulitanbernafas /
resikoaspirasidanmenggunakanperalatanbantuan
h. Adakahresikokehilangandarah> 500 ml, apakahaksesintravenadua line
sudahterpasangdanadakahrencanaterapicairan
UNIT TERKAIT Petugas IBS, Tim anestesidandokter operator
 CHECK LIST TIME OUT

INSTALASI BEDAH NomorDokumen NomorRevisi JumlahHalaman

SENTRAL 006/A/IBS/RST/2011 00 1/1
SPO Tanggal Terbit Ditetapkan,
27/07/2011 Direktur RSUD Tarakan

Dr. KoesmediPriharto,SpOT, M.Kes

NIP. 195808071987031007
PENGERTIAN SPO check list time out adalahsuatuprosedur check list yang
dilakukansebelumtindakanpembedahansesudahinduksianestesi,
dilakukanolehperawatbedahatau operator.
TUJUAN Agar
tidakterjadikesalahandalammelakukantindakanpembedahanterhadappasien
KEBIJAKAN Setiappasien yang
akandilakukantindakanpembedahansetelahinduksianestesiharusdilakukan
check list time out
PROSEDUR 1. Setelahpasiendilakukaninduksianestesidansebelumpembedahan,
perawatbedahharusmelakukan check list time out :

a. Konfirmasiseluruhanggotatim (namadanperannya)

b. Operator dandranestesidanperawatmelakukankonfirmasisecara
verbal : namapasien, prosedur, lokasiinsisi

c. Apakahada antibiotic profilaksis 30 menitsebelumoperasi

d. Instrumentatormenginformasikanpenggunaankassa, needle yang

akandipakai

e. Antisipasikejadiaankritis (review operator,

dranestesidantimperawat)

f. Apakahfotorontgen/CT-scan dan MRI sudahterpasang

UNIT TERKAIT Petugas IBS, Tim anestesidanDokter operator
 CHECK LIST SIGN OUT

INSTALASI BEDAH NomorDokumen NomorRevisi JumlahHalaman

SENTRAL 007/A/IBS/RST/2011 01 1/1
SPO Tanggal Terbit Ditetapkan,
27/07/2011 Direktur RSUD Tarakan

Dr. KoesmediPriharto,SpOT, M.Kes

NIP. 195808071987031007
PENGERTIAN SPO check list sign out adalahsuatuprosedur check list yang
dilakukansetelahtindakanpembedahansebelum operator
ataupasienmeninggalkanmejaoperasi, dilakukanolehperawatbedahatau
operator.
TUJUAN Agar tidakterjadikomplikasi /
kecelakaandankelalaiandalampenyelesaiantindakanpembedahan
KEBIJAKAN Setiappasiensetelahdilakukantindakanpembedahansebelum operator
ataupasienmeninggalkanmejaoperasiharusdilakukan check list sign out
PROSEDUR 1. Setelahpasiendilakukantindakanpembedahan,
perawatbedahharusmelakukan check list sign out :

a. Konfirmasisecara verbal dengantim : namaprosedurtelahdicatat,

instrument, kasadanjarumsudahdihitung, spacementtelahdiberi
label danadakahmasalahdenganperalatan

b. Operator dandranestesidanperawatmelakukan review

masalahutamaapa yang
harusdiperhatikanuntukpenyembuhandanmanajemenpasienselanjut
nya

c. Hal- hal yang harus diperhatikan paska operasi harus dituliskan di

Form serah terima pasien post op (dibelakang Check List
Keselamatan).

d. Setelahtindakanpembedahanselesai Form check list

harusditandatanganioleh operator, dranestesidanperawat yang
melakukan check list
UNIT TERKAIT Petugas IBS, Tim anestesidanDokter operator