SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum ……... Dengan ini
menerangkan sesungguhnya dan sanggup diangkat Sumpah bahwa Nama ……………….....................
Tempat tinggal terakhir di ………………………..pada Hari ……….. Tanggal ……… Bulan …………
Tahun ………..Telah Meninggal dunia di …………. RT/W ……… Kelurahan …………….
Kecamatan ...............Kabupaten ....... Provinsi ............ dengan Akta Kematian Nomor....
Semasa hidupnya almarhum telah Menikah/Kawin dengan ………… yang saat ini masih
hidup/juga telah meninggal dunia dengan akta kematian nomor.......... dan dari Perkawinan tersebut telah
lahir ............ Orang anak yaitu :

a) Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Keluarga :
Alamat :
Hubungan dengan Pewaris :
b) Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Keluarga :
Alamat :
Hubungan dengan Pewaris :

Di antara anak tersebut di atas sebanyak ….... (………...………) orang telah meninggal dunia yakni :
1. ………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………di …………….dengan Akta Kematian
Nomor ........ Semasa hidupnya menikah dengan ………………yang saat ini masih hidup/sudah
meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..…… dengan Akta Kematian nomor .....

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni :

a) Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Keluarga :
Alamat :
Hubungan dengan Pewaris :
b) Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Keluarga :
Alamat :
Hubungan dengan Pewaris :
c) Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Keluarga :
Alamat :
Hubungan dengan Pewaris :

Demikian Kami tersebut adalah satu-satunya Para Ahli Waris dari Almarhum ………., selain kami sudah
tidak ada ahli waris yang lain. Disamping meninggalnya pewaris tersebut diatas, Almarhum.......... juga
meninggalkan sebidang Tanah Hak ...................Nomor............, Surat Ukur Nomor ...............
Tanggal ............... Luas ........... m2, terletak di Kelurahan ..........., Kecamatan ,,,,,,,,,, Yogyakarta.
 Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sesungguhnya dan keadaan sadar dan sehat baik
jasmani maupun rohani serta tidak ada pengaruh atau paksaan baik langsung maupun tidak langsung dari
pihak manapun juga, Apabila dikemudian hari ada ketidaksesuaian dari keterangan ini, sehingga terjadi
gugatan dari pihak lain. kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul dan bertanggung jawab
sepenuhnya sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan saksi maupun pejabat yang
terkait.

………………………….Tgl…....................................2021
Saksi-Saksi Para Ahli waris

1. ………………………………( …………………….) 1. …………………………………….…..(…….........…………….)

2. ………………………………( …………………… ) 2. …………………………………….…..( …………………………….)

3. …………………………………….….( Materai 10.000 )
4. …………………………………….……( ………………………….…)
5. …………………………………….…..(
…………………………….)

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW

( ........................................................ ) ( ........................................................ )

No Reg : ........................................... No Reg : ...........................................

Tanggal: ........................................... Tanggal: ...........................................
Mantri Pamong Praja Lurah

( ............................................... ) (........................................................................)
NIP...................................... NIP ......................................................