Surat PernyataanPerbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth.KetuaKonsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

nama : Fitriana berthista..............................................
NIK : 1302106702950002............................................
tempat, Tanggal Lahir : Bandar lampung, 27-02-1995...............................................
profesi : Perawat...............................................
nomor STR : 030152117-2077494...............................................

dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:
Data Salah Benar
Nama Fitriana Berthista Fitriana Berthista
Tempat Lahir Natar Bandar Lampung
dst.

Demikian surat pernyataan ini sayabuat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.Atas perhatian dan kerja samaBapak/ Ibu,
diucapkan terimakasih.
Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

( Fitriana Berthista )