IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

Permohonan Surat Rekomendasi OP Untuk Anggota IDI Cab. Tangerang

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat & Tangggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Institusi Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Tahun Lulus Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
NPAC / NPA IDI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. STR : ……………………………………………………………….……. Masa Berlaku …………………………………………………
No. Telp / HP : …………………………………………………………………..… Alamat Email …………….……………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek
( SIP ) yang ke ……………………….…. Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………..…………………………………..………………..

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………..………………………………………..…………..
Kel …………………………………………………… Kec. …………………………..…………………..…....

2. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………..………………………………..…………………..

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………..……………………………………………..……..
Kel …………………………………………………… Kec. …………………..………..…………………..…………

3. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………………..…………………………..………………..

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………..………………………………..…………………..
Kel …………………………………………………… Kec. ……..……………………..…………..…………………

Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………..………….…….…………………………………………………..

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..…………………..…………………………………..
Kel …………………………………………………… Kec. ………..………..…………..……………………………

2. Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………..…………………..…………………………………..

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..…………………..…………………………………....
Kel …………………………………………………… Kec. ………..…………………..…………………………………..

3. Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………..…………………..…………………………………..

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..…………………..……………………………………..
Kel …………………………………………………… Kec. ………..…………………..…………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy STR 1 Lembar
2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum & ijazah Dokter Spesialis 1 Lembar
3. Foto 2X3 ( 1 Lembar )
4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar
5. Surat Keterangan Sehat ( untuk SIP 1, 2, 3 ) , Dokter pemeriksa harus menuliskan no SIP yang masih berlaku diwilayah Tangerang
6. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis )
7. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi Mencantumkan surat keterangan tempat praktek
8. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar
9. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan dengan
membawa Surat Kuasa bermaterai 6000
10. Bukti pembayaran yang asli

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Tangerang, ……………………
 Jika berkas tidak lengkap tidak dapat diterima Foto Pemohon
 Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna 2x3

Pembayaran ditransfer melalui :

…………………………………………………
BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang
No. Account : 00510-01-54-000022-6