PANDUAN PRAKTIKUM BAGI MAHASISWA

INSTRUKTUR

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)

MODUL MASALAH PADA

SISTEM KARDIOVASKULER & RESPIRASI

PRODI PENDIDIKAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA

TA. 2023/2024
KONTRIBUTOR :

Dr. Endang Lestari, M.Pd., M.Pd.Ked

Bagian Pendidikan Kedokteran

dr. Retno Widyastuti, MSi.Med, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Semester :6
Modul : MASALAH PADA SISTEM ORGAN KARDIOVASKULER DAN
RESIRASI
LBM :2
Topik ketrampilan : Mempraktekkan Evidence Based Medicine (EBM) Kasus Sistem
Kardiovaskuler dan Sistem Respirasi

A. INDIKATOR CAPAIAN
1. Ketepatan dalam menganalisis/mengkritisi kelayakan artikel untuk digunakan
sebagai landasan pengambilan keputusan penanganan pada pasien (C3).
2. Ketepatan dalam melakukan langkah-langkah EBM dan mempresentasikannya
untuk artikel terapi, diagnostik dan prognostik (C3).

B. RENCANA PEMBELAJARAN
Waktu Praktikum 4 × 50 menit
Panduan 1. 5 menit pertama, instruktur membuka praktikum dengan doa dan
Instruktur menjelaskan tujuan kegiatan praktikum
2. Mereview kembali mengenai tujuan dan urgensi EBM serta langkah-
langkah EBM seperti yang telah dipelajari pada modul Metodologi
Penelitian, dengan melakukan tanya jawab, brainstorming kepada
mahasiswa untuk memastikan mahasiswa masih mengingat dan
menguasai konsep EBM (25 menit)
3. Instruktur membagi mahasiswa menjadi kelompok kecil dengan
masing-masing kelompok beranggotakan 2 mahasiswa dan
mempersilahkan mahasiswa untuk melakukan EBM pada kasus yang
telah disediakan, dan menyusun hasil EBM nya dalam bentuk PPT (50
menit)
4. Instruktur mempersilahkan mahasiswa untuk mempresentasikan
hasil EBM, dan mempersilahkan kelompok kecil lain untuk
memberikan komentar/ masukan/klarifikasi, dll. Instruktur
mereview presentasi mahasiswa, mengarahkan diskusi jika diketahui
ada jawaban yang belum sesuai (100 menit)
5. Wrap up/summarizing (25 menit)
Tugas Mahasiswa 1. Pembukaan praktikum dengan doa (5 menit)
2. Mahasiswa mereview kembali mengenai tujuan dan urgensi EBM
serta langkah-langkah EBM seperti yang telah dipelajari pada modul
Metodologi Penelitian, dengan melakukan brainstorming (25 menit)
 3. Mahasiswa untuk melakukan EBM pada kasus yang telah disediakan,
dan menyusun hasil EBM nya dalam bentuk PPT secara berkelompok
kecil (@ 2 orang) (50 menit)
4. Mahasiswa mempresentasikan hasil EBM nya, mahasiswa lain
memberikan komentar/masukan/klarifikasi, dll (100 menit)
5. Wrap up/summarizing (25 menit)
6. Masing-masing kelompok mengirim hasil EBM ke tugas kelas GC yang
telah disediakan (dilengkapi dengan identitas anggota kelompok)

C. TEORI EVIDENCE BASED MEDICINE

Teknologi informasi berkembang sangat cepat, termasuk juga informasi dalam
bidang kesehatan. Saat ini informasi kesehatan tersedia tidak hanya dalam bentuk
kepustakaan dan majalah kedokteran, namun juga tersedia dan dapat diakses melalui data
yang tersimpan pada berbagai website kesehatan. Jumlah database website bidang
kedokteran saat ini mencapai ratusan ribu, sehingga era saat ini layak disebut sebagai era
cyber medicine. Dokter dan praktisi kesehatan harus dapat memanfaatkan dan
mengendalikan data-data yang terpaparkan baik dari kepustakaan, makalah ataupun
website, karena tidak semua data dari artikel informasi tersebut adalah valid untuk dapat
diterima sebagai tambahan ilmu pengetahuan, apalagi untuk rujukan penatalaksanaan
pasien.
Berdasarkan pertimbangan tersebut, sejak tahun 1990 para ahli biostatistik,
epidemiologi klinis dan para klinikus mengembangkan suatu ilmu yang disebut sebagai
EBM (Evidence Based Medicine) atau KBB (Kedokteran Berbasis Bukti). Jadi EBM adalah
suatu sistem atau cara untuk menyaring semua data dan informasi dalam bidang
kesehatan, sehingga seorang dokter atau tenaga kesehatan hanya memperoleh
informasi yang sahih dan mutakhir untuk menjadi rujukan bagi panatalaksanaan
pasiennya.
Seorang klinisi setiap hari akan berhadapan dengan pertanyaan tentang
interpretasi aspek diagnosis, prognosis, efektifitas terapi, dan kerugian (harm) dari pasien.
Untuk itu, para klinikus tersebut memerlukan suatu bukti (evidence). Bukti tersebut
diambil dari hasil penelitian yang terdapat di dalam kepustakaan dalam bentuk tinjauan
kepustakaan sistematis (TKS) atau systematic review (SR), meta analysis (MA), protap
(guideline), text-book, seminar, pendidikan berkelanjutan, dan sebagainya.
Untuk menerapkan EBM pada pasien, ada 5 langkah yang harus diperhatikan yaitu:
1. Identifikasi dan formulasi masalah
2. Mencari bukti terbaik dari artikel publikasi penelitian di jurnal yang tereview
3. Melakukan critical appraisal terhadap jurnal yang telah terkumpul
4. Menerapkan bukti terbaik untuk pasien (mengintegrasikan bukti terbaik,
pengetahuan dan ketrampilan klinik dan nilai /pertimbangan pasien)
5. Evaluasi
TUGAS
Lakukan Evidence Based Medicine untuk kasus berikut ini :
Dokter A adalah seorang dokter jaga IGD RS daerah. Beberapa hari yang lalu mendapatkan
pasien geriatri usia 70 tahun dengan HFrEF. Pasien rutin minum obat Bisoprolol,
Spironolakton dan Ramipril. Dokter A mendapatkan informasi bahwa pemberian obat baru
golongan ARNI dapat memberikan outcome yang lebih baik dibandingkan pemberian
golongan ACEi atau ARB. Dokter A kemudian mencari jurnal untuk lebih mengetahui
evidance based obat ARNI

STEP 1. IDENTIFIKASI DAN FORMULASI MASALAH DENGAN MENYUSUN

PERTANYAAN KLINIK
Kegiatan identifikasi masalah dapat dilakukan dengan mudah dengan membuat pertanyaan
klinik. Pertanyaan klinik yang sangat kompleks akan dapat dijawab dengan tepat jika
dibarengi dengan melakukan kajian terhadap artikel penelitian penelitian yang diterbitkan
pada jurnal yang menerapkan tahapan peer-review. Cara seperti ini umumnya disebut
sebagai Foreground Questions. Pertanyaan ini mempertimbangkan risiko dan keuntungan
yang akan dihadapi dan diperoleh oleh pasien. Agar dapat memformulasi pertanyaan dengan
tepat, pertanyaan dapat disusun dengan menggunakan PICO (Problem/patient/population,
Intervention, Comparison, Outcome).
- Patient/problem/population:
Pertanyaan klinik harus mengidentifikasi mengenai pasien atau kelompok pasien dan
berbagai informasi yang relevan dengan treatmen atau diagnosis penyakit pasien.
- Intervention:
Intervensi yang akan dilakukan terhadap pasien
- Comparison:
Intervensi alternatif yang akan dibandingkan dengan intervensi yang akan Anda
lakukan
- Outcome :
Hasil yang diharapkan dari penerapan intervensi tersebut
Selanjutnya, susunlah hasil PICO menjadi pertanyaan klinis yang jelas.
Berikut ini adalah penerapan PICO untuk berbagai tipe pertanyaan dalam EBM
Tipe
Patient/ Intervention Outcome
pertanyaan Comparison
Problem or Exposure Measures
Klinis
Terapi Pasien dengan Intervensi/ Terapi standar/ Mortality rate/
penyakitnya/ terapi yang terapi komplikasi/
keadaannya akan diketahui pembanding/ kesembuhan
pengaruhnya placebo penyakit/
kekambuhan
dll.
Diagnosis Penyakit yang Prosedur uji Gold standard Sensitifitas,
di kaji diagnostik yang untuk penyakit spesifisitas,
diteliti yang dikaji PPV, NPV, dll
Prognosis Faktor Intervensi / Penatalaksnaan Survival rate,
prognostik terpapar standar/ placebo mortalitas,
utama atau keadaan yang untuk intervensi progression of
masalah klinis dapat diseases
yang berkaitan mempengaruhi Tidak terpapar
dengan perburukan pd keadaan yang
keparahan dan penyakit dapat
lama penyakit dll memperburuk
prognosis dll

Etiologi/ Harm Faktor risiko Intervensi yang Penatalaksnaan Disease

pada pasien, akan dikaji: standar/ placebo incidence, rates
masalah penyakit, obat, untuk intervensi of disease
Kesehatan waktu, dosis, progression or
pasien, kondisi Faktor risiko Tidak terpapar rates.
Kesehatan dan lama waktu pada paparan
pasien secara paparan. yang akan dikaji
umum

Prevensi The patient's A preventive Absence of Ex: Disease

risk factors and measure, e.g., a preventive incidence,
general health medication or a measure. mortality rate,
condition. lifestyle change. May not be days lost from
applicable. work.

Ketika menyusun PICO perhatikan bahwa :

● Yang dimaksud dengan pasien adalah bagian dari ”populasi” dan orang yang menderita
atau memiliki risiko untuk mengalami masalah kesehatan tertentu. Oleh karena itu,
 pertimbangkan untuk menyebutkan usia, jenis kelamin, medical history, status sosial,
variabel demografi jika faktor-faktor tersebut akan berpengaruh pada masalah yang
akan dikaji
● ”populasi” yang Anda sebut harus masuk akan. Jika pasien Anda perempuan usia 73
tahun, Anda tidak bisa menyebut P dengan ”perempuan usia 73 tahun” saja karena
penyebutan tersebut terlalu spesifik. Oleh karena itu, penyebutan Population yang
reasonable pada contoh tersebut adalah ”post manepausal women” atau ”older adults
women”
● Outcome harus terukur dan idealnya outcome harus mengukur outcome klinis yang
penting.
Question Patient or Intervention or
Outcome Comparison
Type Problem Exposure
Lead to lower
In patients with
rates of
hypertension
myocardial
and at least one Does tight systolic Compared to
infarction,
Therapy additional blood pressure conservative
stroke, heart
cardiovascular control control?
failure, and
disease risk
cardiovascular
factor
mortality
Among As sensitive and
Is fecal
asymptomatic specific for
Diagnosis immunochemical As colonoscopy?
adults at low risk diagnosing colon
testing (FIT)
of colon cancer cancer
Do those with
Among adults Have a higher Than those
Prognosis chronic kidney
with pneumonia mortality rate without CKD?
disease (CKD)
With a history of
At higher risk for Than women
Etiology or pelvic
Are women gynecological with no history
Harm inflammatory
cancers of PID?
disease (PID)
Compared to
Among adults Lower risk of a
Does adherence to those who do not
with a history of second
Prevention mediterranean adopt a
myocardial myocardial
diet mediterranean
infarction infarction
diet?
Contoh :
Seorang perempuan yang menderita diabetes tipe 2 merasa khawatir mengenai
kemungkinan adanya pengaruh pengobatan yang dilakukannya terhadap kehamilannya
 dan kemungkinan terjadinya keguguran. Beliau datang kepada dokter untuk
berkonsultasi. Dokter pernah mendengar bahwa terapi infuse insulin (insulin pump)
lebih efektif dibandingkan dengan terapi insulin pada umumnya. Meskipun demikian
sebelum memastikan untuk menggunakan terapi tersebut, dokter ingin mengetahui
kebenaran informasi tersebut. Oleh karena itu, dia memutuskan untuk mencari
literature terkait kasus di atas.
Pertanyaan klinik yang dapat disusun oleh dokter dengan menggunakan PICO adalah:
Patient/Population : wanita hamil menderita diabetes tipe 2
Intervention : terapi infuse insulin (Insulin pump therapy)
Comparison : terapi insulin konvensional (Conventional insulin therapy)
Outcome : meningkatkan kualitas penanganan glukosa
Sehingga, pertanyaan kliniknya adalah: Apakah suntik insulin (Intervention) lebih efektif
dibandingkan terapi insulin konvensional (Comparison) dalam meningkatkan kualitas
penanganan glukosa (outcome) pada wanita hamil penderita diabet tipe 2 (patient)?

Berdasarkan kasus berikut, susunlah PICO nya

Dokter A adalah seorang dokter jaga IGD RS daerah. Beberapa hari yang lalu mendapatkan
pasien geriatri usia 70 tahun dengan HFrEF. Pasien rutin minum obat Bisoprolol,
Spironolakton dan Ramipril. Dokter A mendapatkan informasi bahwa pemberian obat baru
golongan ARNI dapat memberikan outcome yang lebih baik dibandingkan pemberian
golongan ACEi atau ARB. Dokter A kemudian mencari jurnal untuk lebih mengetahui
evidance based obat ARNI
 Berdasarkan penjelasan tersebut, PICO untuk skenario/kasus praktikum di atas
adalah (pertanyaan klinik pada kasus praktikum adalah Therapy/ intervensi)

Patient/Population : …………………………
Intervention : …………………………
Comparison : …………………………
Outcome : ………………………….

Rumuskan pertanyaan klinis kasus di atas :

STEP 2. MENCARI ARTIKEL DARI JURNAL ILMIAH PEER REVIEW DAN

BEREPUTASI
Setelah menyusun pertanyaan klinis, kemudian dokter muda kemudian mencari artikel
ilmiah dari jurnal ilmiah peer-reviewed dan bereputasi melalui website Pubmed NCBI
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) atau Pubmed Central
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/?db=PMC ) atau Anda juga bisa menggunakan EBSCO
yang disewa FK Unissula.
Akses EBSCO menggunakan http://search.ebscohost.com/
UserID: unissula_students
Password: kedokteran_2023
Jika Anda menggunakan Pubmed, agar dapat menggunakan AND, OR, pada Boolean Anda
dapat klik Advanced pada search.
Mahasiswa harus dapat menyusun memasukkan keywords pencarian : (KEYWORD HANYA
UNTUK INSTRUKTUR)

Tugas mahasiswa:
Carilah artikel publikasi ilmiah yang dapat mendukung pilihan terapi pada kasus yang
dihadapi oleh dr. A.

Beliau menemukan satu artikel yang sesuai dengan kasus yang sedang dihadapinya.
Berikut adalah artikel yang ditemukan oleh dokter muda (artikel dibagikan ketika
mahasiswa telah mencari beraneka artikel pada laman EBSCO/ Pubmed).
STEP 3. MELAKUKAN CRITICAL APPRAISAL TERHADAP ARTIKEL YANG
TELAH DITEMUKAN
Setelah artikel yang sesuai ditemukan, maka Dokter A melakukan critical appraisal
terhadap artikel tersebut.
Lakukan critical appraisal berdasarkan pertanyaan pertanyaan di bawah ini. Susunlah
jawaban Anda ke dalam Power Point Presentation yang menarik dan mudah dipahami.
1. Judul
a. Tuliskan judul penelitian :
…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Kualitas jurnal publikasi:
Jawab:
 Artikel di publikasi di jurnal ……………………………., tahun published………………..
Kualitas jurnal dapat di cek melalui Scimago Journal and County Rank
(www.scimagojr.com) dengan cara ketikkan nama jurnal pada kolom search.

Selanjutnya, jika jurnal tersebut adalah jurnal bereputasi, maka akan muncul nama
nama jurnal tersebut dalam list scimago.

Selanjutnya Klik jurnal yang dikehendaki:

kemudian Klik jurnal tersebut, maka akan muncul informasi kualitas Jurnal seperti
H index dan SJR score / Quartiles (Q4, Q3, Q2 atau paling tinggi Q1)
Hasilnya:
H index jurnal tersebut adalah : …………………..
Quartile berapa?
Kesimpulan kualitas jurnal?
3. Tujuan dan manfaat penelitian
Sebutkan tujuan penelitian:
4. Metode penelitian
a. Jelaskan jenis dan desain penelitian, tempat dan waktu penelitian:
b. Jelaskan kriteria inklusi dan eksklusi :
c. Jelaskan cara pemilihan subjek/teknik sampling yang dipergunakan oleh peneliti,
jelaskan bagaimana proses randomisasi dilakukan dan pertimbangkan apakah
proses tersebut sudah tepat?
Cara pemilihan subject
Cara pemilihan kelompok ARNI
Cara pemilihan kelompok kontrol (OMT)

d. Berikan pendapat anda, apakah pemilihan subjek sudah tepat? Apakah terdapat
bias dalam pemilihan subjek penelitian?
e. Jelaskan cara perlakuan, pengukuran atau intervensi yang dilakukan oleh
peneliti:
f. Apakah pengukuran dilakukan secara blind atau tersamar?
g. Apakah terdapat analisis losses to follow up (jumlah yang tereliminasi selama
proses penelitian berlangsung) harus minim (biasanya kurang dari 20%). Subjek
harus dianalisis di dalam kelompok dimana dia dirandomisasikan (intention to
treat analysis)?
h. Berikan komentar, apakah terdapat bias dalam pengukuran (misalnya: adakah
bias prosedur, bias akibat alat ukur yang kurang sensitif, bias akibat ketaatan
subjek, dll.).
i. Jelaskan variabel-variabel dalam penelitian (bebas dan tergantung)
j. Jelaskan primary outcome (variabel tergantung utama penelitian) dan secondary
outcome penelitian
k. Jelaskan adakah variabel perancu dan apakah perancu dalam penelitian ini telah
dikendalikan?
l. Jelaskan apakah ada persetujuan penelitian dari komisi etik/ ethical clearance?
m. Jelaskan apakah ada informed consent?
n. Jelaskan analisis data yang dipergunakan oleh peneliti dan program komputer
yang dipergunakan untuk menganalisis?
o. Berikan komentar, apakah penggunaan analisis tersebut sudah tepat?
Tepat
 a. Dari analisis seluruh bagian metode penelitian tersebut, simpulkan apakah
penelitian tersebut valid atau tidak?
Kesimpulan : …………………………………………..
2. Hasil penelitian
a. Jelaskan subjek yang diteliti dan berapa yang drop dan alasan mengapa di-
drop
b. Tampilkan tabel karakteristik subjek dan berikan komentar apakah subjek
sama dan sebanding sejak awal sebelum pemberian treatment? Bagaimana
kesimpulan data based line tersebut?
c. Jelaskan hasil utama penelitian
3. Simpulkan apakah hasil penelitian.

STEP 4. PENERAPAN PADA PASIEN

Pertimbangkan:
Setelah artikel yang ditemukan tersebut valid dan penting, langkah selanjutnya adalah
mengetahui apakah hasil penelitian tersebut dapat diterapkan untuk pasien kita atau
tidak.
Untuk keperluan tersebut, berbagai pertanyaan yang harus dilakukan adalah:
Apakah Kita dapat menerangkan bukti tentang aspek terapi yang valid dan penting
ini pada pasien kita?
1. Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan bila dibanding dengan yang terdapat pada
penelitian sehingga hasil penelitian tersebut tidak dapat diterapkan pada pasien kita?
Untuk menjawab pertanyaan ini, beberapa hal yang perlu dicermati/digali adalah:
● Usia (subjek pada artikel yang dibaca apakah lebih tua atau lebih muda dari pasien
Anda?)
● Apakah pasien memiliki kesamaan masalah dengan pasien pada artikel penelitian?
Jelaskan
● Apakah pasien memiliki kriteria yang sama seperti kriteria tersebut?
2. Apakah hasil penelitian tersebut mungkin dapat diterapkan pada pasien kita (our
setting)?
 Jawablah beberapa persoalan yang perlu dipertimbangkan berdasarkan scenario.
● Apakah penelitian pada artikel yang kita baca dilakukan di Negara lain dengan
kondisi demografis yang berbeda dengan pasien kita?
● Apakah kondisi tersebut diberlakukan di Indonesia?
Bagaimana data prevalensi gagal jantung di Indonesia?
● Apakah kita dapat melakukan monitoring setelah terapi tersebut kita gunakan?
Apakah setelah diberikan ARNI dokter dapat melakukan follow up untuk melihat
perkembangan penyakitnya?
● Apakah nilai dan pengharapan pasien kita, bila hasil penelitian tersebut, kita
tawarkan?
Apakah jika ARNI sacubitril/valsartan ini ditawarkan kepada pasien di Indonesia
mereka akan mau? Pertimbangannya: apakah tersedia di Indonesia? Apakah
harganya terjangkau, apakah obat dicover BPJS dll. Apakah bisa dikonsumsi sendiri
di rumah tanpa harus rawat inap, berdasarkan side efek yang dijelaskan dalam artikel,
apakah kemungkinan pasien akan menolak obat tersebut? Apakah ada kemungkinan
pasien akan memilih ARNI?
Guideline pemberian ARNI bagaimana?
3. Apakah ada alternatif lain yang bisa ditawarkan?
Apakah ada obat lain yang bisa ditawarkan selain sacubitril/valsartan tersebut
kepada pasien di Indonesia jika mereka menolak menggunakan obat baru tersebut?

STEP 5. EVALUASI
Langkah ini adalah langkah terakhir EBM. Setelah hasil critical appraisal terhadap artikel
penelitian tersebut dinyatakan valid, penting dan dapat diterapkan pada pasien kita maka
langkah selanjutnya terapi tersebut digunakan untuk penatalaksanaan pasien.
Setelah ditatalaksana dengan terapi tersebut, dilakukan follow up dan evaluasi
keberhasilan terapi yang digunakan. Evaluasi juga dilakukan pada keseluruhan Langkah
EBM, agar jika diketahui ada perhitungan atau pertimbangan yang keliru dapat diperbaiki
di kemudian hari.