No Pertanyaan Jawaban
1 Nama
2 Alamat
3 Umur
1. ☐Laki laki
4 Jenis Kelamin
2. ☐Perempuan
1. ☐Menikah
5 Status Perkawinan
2. ☐Belum menikah
6 Pekerjaan
7 Penghasilan
1. ☐ Pendaftaran
2. ☐ Penimbangan balita
3. ☐ Pencatatan/Pengisian KIA
9 Tugas pada setiap kegiatan posyandu 4. ☐ Penyuluhan
5. ☐ Pelayanan Kesehatan
lainnya (sebutkan) …..
1. ☐ Imunisasi
2. ☐ Penyuluhan diposyandu
10 Pelatihan yang pernah diikuti
3. ☐ Jentik nyamuk
4. ☐ KMS/buku KIA
☐ meja 1
☐ Meja 2
☐ Meja 3
Selama menjadi kader, dimeja mana ☐ Meja 4
13
saja anda pernah bertugas ☐jika pernah pada meja dari ke-4
meja sebagai tempat bertugas,
manakah yang paling sering,
sebutkan……..