Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak / Ibu …………….
Di
Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Ilmu

Keperawatan Mandala Waluya Kendari, maka saya :
Nama : SUPRIL ANSHARI

NIM : P201201349

Status : Mahasiswa STIKES Mandala Waluya Kendari Jurusan

Keperawatan

Akan melakukan penelitian dengan judul “Efektifitas Pemberian

Inhalasi Nebulizer Salbutamol Dan Salbutamol Campuran Cairan NaCl
0,9% Terhadap Pola Nafas Inefektif Pada Pasien Asma Bronchiale Di
Ruang Anggrek BLUD RSU Konawe Tahun 2014 “. Untuk kepentingan
tersebut, saya mohon kesediaan bapak / ibu untuk berkenan menjadi
subjek penelitian (dijadikan sampel). Identitas dan informasi yang berkaitan
demgan bapak / ibu dirahasiakan oleh peneliti.
Atas partisipasi dan dukungannya, yang baik saya menyampaikan

banyak terima kasih.

Unaaha, 2014
Hormat saya

SUPRIL ANSHARI
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Dalam penelitian dengan judul “Efektifitas Pemberian Inhalasi

Nebulizer Salbutamol Dan Salbutamol Campuran Cairan NaCl 0,9%
Terhadap Pola Nafas Inefektif Pada Pasien Asma Bronchiale Di Ruang
Anggrek BLUD RSU Konawe Tahun 2014 “. Saya bersedia berperan serta
sebagai sampel. Dan saya telah mengetahui maksud dan tujuan dari
penelitian ini sesuai dengan penjelasan dari peneliti yang disampaikan
kepada saya.
Demikian, secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan
dari siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Peneliti Unaaha, 2014

Responden

SUPRIL ANSHARI ( )
Lampiran 3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

INHALASI NEBULIZER SALBUTAMOL

A. Persiapan Alat
1. Jet nebulizer
2. Obat bronkodilator salbutamol
3. Bengkok 1 buah
4. Tissue
5. 1 pasang sarung tangan
6. Jam tangan
7. buku catatan

B. Persiapan Klien
1. Memberitahu tujuan dan tindakan yang akan dilakukan
2. Mengkaji penyebab terjadinya kekambuhan
3. Mengkaji riwayat alergi terhadap obat
4. Bantu klien pada posisi yang nyaman

C. Persiapan Lingkungan
1. Beri penerangan yang memadai
2. Jaga privasi klien
3. Tutup tirai
4. Rendahkan trails

D. Pelaksanaan
1. Tahap PraInteraksi
 Mengecek program terapi
 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat
 2. Tahap Orientasi
 Memberikan salam dan sapa nama pasien
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
 Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

E. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengobservasi respirasi klien selama 1 menit (klien dalam keadaan
tenang)
3. Mengatur pasien dalam posisi duduk
4. Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set nebulizer
5. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
6. Memasukkan obat salbutamol sesuai dosis
7. Memasang masker pada pasien
8. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai
obat habis
9. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue

F. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan dalam hal ini setelah 20 menit
pemberian intervensi dilakukan observasi respirasi 1 menit dalam
keadaan klien tenang.
2. Berpamitan dengan pasien dan keluarga
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Lepas sarung tangan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) INHALASI NEBULIZER
SALBUTAMOL CAMPUR CAIRAN NaCl 0,9%

A. Persiapan Alat
1. Jet nebulizer
2. Obat bronkodilator salbutamol
3. Bengkok 1 buah
4. Cairan NaCl 0,9%
5. Tissue
6. 1 pasang sarung tangan
7. Jam tangan
8. buku catatan

B. Persiapan Klien
1. Memberitahu tujuan dan tindakan yang akan dilakukan
2. Mengkaji penyebab terjadinya kekambuhan
3. Mengkaji riwayat alergi terhadap obat
4. Bantu klien pada posisi yang nyaman

C. Persiapan Lingkungan
1. Beri penerangan yang memadai
2. Jaga privasi klien
3. Tutup tirai
4. Rendahkan trails

D. Pelaksanaan
1. Tahap PraInteraksi
 Mengecek program terapi
 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat
 2. Tahap Orientasi
 Memberikan salam dan sapa nama pasien
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
 Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

E. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengobservasi respirasi klien selama 1 menit (klien dalam keadaan
tenang)
3. Mengatur pasien dalam posisi duduk
4. Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set nebulizer
5. Mengisi nebulizer dengan NaCl 0,9% sebanyak 3 ml
6. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
7. Memasukkan obat sesuai dosis
8. Memasang masker pada pasien
9. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai
obat habis
10. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue

F. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan dalam hal ini setelah 20 menit
pemberian intervensi dilakukan observasi respirasi 1 menit dalam
keadaan klien tenang.
2. Berpamitan dengan pasien dan keluarga
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Lepas sarung tangan
Lampiran 4
LEMBAR PERLAKUAN DAN OBSERVASI

Efektifitas Inhalasi Nebulizer Salbutamol Dan Salbutamol Campuran

Cairan NaCl 0,9% Terhadap Pola Nafas Inefektif Pada Pasien Asma
Bronchiale Ruang Perawatan Anak BLUD RSU Konawe
Tahun 2014

I. Identitas Responden
a. Inisial nama klien :
b. Inisial nama ibu klien :
c. Umur klien :
d. Jenis kelamin klien :
e. Suku :
f. Pekerjaan orang tua klien :
g. Alamat :

II. Penilaian
Respirasi

≤20x/m 20-40x/m ≥40x/m

Kriteria objektif :
Bradipnoe : ≤20x/m
Normal : 20-40x/m
Tachipnoe : ≥40x/m
III. Instrumen Hasil Observasi Frekuensi Respirasi Pada Pemberian Terapi
Inhalasi Nebulizer Menggunakan Salbutamol
Frekuensi Frekuensi
Inisial Besar
No Respirasi Pre Respirasi Post
Responden Penurunan
Intervensi Intervensi

IV. Instrumen Hasil Observasi Frekuensi Respirasi Pada Pemberian Terapi

Inhalasi Nebulizer Menggunakan Salbutamol Campuran NaCl 0,9% 3
ml
Frekuensi Frekuensi
Inisial Besar
No Respirasi Pre Respirasi Post
Responden Penurunan
Intervensi Intervensi
Lampiran 12

DOKUMENTASI KEGIATAN

Memasukkan Obat Salbutamol Kedalam Tabung Jet Nebulizer

Memberikan Terapi Inhalasi Nebulizer

Mengaplous Cairan NaCl 0,9%

Persiapan Alat