Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

LAPORAN TUGAS PRAKTEK

IMPLEMENTASI METODE PRIMER
PELATIHAN MANAJEMEN RUANG PERAWATAN
TANGGAL 23 – 26 NOVEMBER 2020

NAMA PESERTA :..........................................

1. RUMAH SAKIT :...............................................

2. RUANG RAWAT INAP :............................................

3. METODE ASUHAN SEBELUMNYA : ADA/ BELUM ADA

4. JIKA SUDAH DILAKUKAN MENGGUNAKAN METODE:Kasus/Fungsional/Tim/Primer/

.............................?

5. APA MASALAH METODE ASUHAN YANG TELAH DILAKSANAKAN :

a...........................................

b..............................................

c...........................................

6. IMPLEMENTASI METODE PRIMER : DAPAT / SULIT / TIDAK DAPAT DILAKSANAKAN

7. KEMUNGKINAN MASALAH YANG ADA DALAM IMPLEMENTASI METODE PRIMER :

NO MASALAH RENCANA SOLUSI

1

1
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

INSTRUMEN EVALUASI Form: 1

PELAKSANAAN PERTEMUAN PAGI / MEETING MORNING
DALAM IMPLEMENTASI PENGEMBANGAN METODE PRIMER
DI RUANG ......................................RS ..................

SEBELUM SESUDAH
NO KRITERIA SLL SR KD TP SLL SR KD TP KETERANGAN
(nx3) (nx2) (nx1) (nx0) (nx3) (nx2) (nx1) (nx0)
A PERSIAPAN
Ka ruang menyiapkan tempat untuk melakukan
1
pertemuan pagi / meeting morning
Pertemuan pagi / meeting morning dihadiri oleh semua
2
staf ruangan ( PP,PA,Adm,Pramu husada dll )
3 Menyiapkan alat yang diperlukan
B PELAKSANAAN
4 Dipimpin oleh Ka ruang didahului dengan doa bersama
Ka ruang mengidentifikasi masalah yang ada kepada
5 PA dinas malam dan PP, PA, Adm dan Pramu Husada
dll yang dinas pagi secara berurutan
Ka ruang mencari solusi masalah yang ada secara
6
berurutan bila perlu bersama staf mendiskusikan solusi
Ka ruang melakukan konfirmasi, klarifikasi, masalah
7
yang ada / solusi yang akan dilakukan
Ka ruang memberikan arahan kepada semua staf
8
dengan materi yang telah disiapkan
Ka ruang melakukan klarifikasi apa yang telah
9
disampaikan kepada staf
Memberikan kesempatan kepada staf untuk
10
menyampaikan pertanyaan, saran dan masukan
Ka ruang menjawab semua pertanyaan,
11
masukan,usulan yang disampaikan oleh staf
C EVALUASI DAN TERMINASI
Ka ruang menyatakan meeting morning sudah selesai,
12
apa masih ada masalah yang perlu didiskusikan lagi
Karu memberi motifasi dan reinforcement kepada
13 semua staf dan mengarahkan kepada PP untuk
melakukan operan pasien dari PA malam ke PP
Ka ruang mengakhiri meeting morning dengan baik dan
14
ditutup dengan do’a
D DOKUMENTASI
Ka ruang mendokumentasikan kegiatan meeting
15
morning di buku Implementasi metode primer
Jumlah
Sub Total
sub total x 100% sub total x 100%
Total %
15x 3 15 x 3
Keterangan:
SLL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah

Yogyakarta, 2020
PP Ruang……………

2
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

( )

3
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

INSTRUMEN EVALUASI Form: 2

PELAKSANAAN OPERAN TUGAS MALAM KE TUGAS PAGI DAN PRE CONFERENCE
DALAM IMPLEMENTASI PENGEMBANGAN METODE PRIMER
DI RUANG ......................................RS ........................

SEBELUM SESUDAH
No KRITERIA SLL SR KD TP SLL SR KD TP KETERANGAN
(nx3) (nx2) (nx1) (nx0) (nx3) (nx2) (nx1) (nx0)
A PERSIAPAN
PP dinas pagi menyiapkan tempat untuk serah
1
terima tugas dan pre conference
Peserta operan tugas dan pre conference
2 adalah:PA dinas malam, PP dan PA dinas pagi
serta Ka ruang
3 PP membuat jadwal tugas harian untuk PA (PSM)
4 Menyiapkan RM dan alat yang diperlukan
B PELAKSANAAN
5 Dipimpin oleh PP diawali dengan doa bersama
6 PP menjelaskan tujuan operan dan pre converence
PP mempersilahkan PA tugas malam melaporkan
7
pasien satu persatu kepada PP
PA tugas malam melaporkan pasien satu persatu
8
dengan metode SBAR
PA tugas malam mengklarifikasi laporan pasien
9 yang telah disampaikan kepada PP dan PA tugas
pagi
PP dan PA tugas pagi menanyakan,
10 mengklarifikasi informasi yang telah didapat
kepada PA tugas malam
PA tugas malam menjawab pertanyaan dan
11
memberikan penjelasan dengan jelas
PP melakukan pengarahan dan pembagian tugas
asuhan pasien (pre conference) kepada PA tugas
12
pagi segera setelah selesai operan setiap pasien
dari PA tugas malam
PP mengklarifikasi arahan dan pembagian tugas
13
asuhan pasien yang diberikan pada PA tugas pagi
PA menanyakan dan mengklarifikasi pengarahan
14
tugas asuhan pasien dari PP
PP menjawab pertanyaan dan menjelaskan
15
dengan jelas
PP minta kepada PA malam untuk melaporkan
16 pasien yang berikutnya dengan Langkah yang
sama dengan pasien yang pertama dilaporkan
PP melakukan pre conference kepada PA pagi
17 sesuai jadwal tugas segera setelah menerima
operan pasien dari PA tugas malam.
PP menerima operan dari PA malam dan
18
melakukan pre conference dengan PA pagi semua
pasien kelolaan
PP dan PA malam menandatangani bukti serah
19 terima pasien di rekam medik dengan
mencantumkan tgl jam tanda tangan dan nama
PP, PA malam dan PA pagi melanjutkan operan
20 pasien dengan mengunjungi pasien untuk
konfirmasi atas laporan lisan dan tertulis di RM
4
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

PA malam menjelaskan kepada pasien bahwa

sudah waktunya berakhir tugas, dan
21
memperkenalkan PP/PA yang akan melanjutkan
asuhan pada sift pagi
PP/PA pagi memperkenalkan diri dan melakukan
22 observasi dan klarifikasi sesuai masalah yang
dilaporkan PA malam
PP/PA pagi melakukan edukasi sesuai masalah
23
pasien dan support kepada pasien/keluarga
PA malam, PP dan PA pagi mengakhiri pertemuan
24 dengan pasien dan PP/PA pagi menyampaikan
waktu dan tindakan kperawatan selanjutnya
Operan pasien dengan melakukan kunjungan/
25
konfirmasi ke pasien dilakukan kpd semua pasien
C EVALUASI DAN TERMINASI
PP menjelaskan bahwa operan pasien dan pre
conference telah selesai kepada PA pagi, dan PP
26
menanyakan kepada semua PA apa masih ada
pertanyaan.
27 Jelaskan dengan jelas bila masih ada
PP mengakhiri kegiatan operan dan pre
28
conference dengan baik dan di tutup dengan doa
PA malam, PP dan PA pagi saling memberi
29
motivasi dan reinforcement
D DOKUMENTASI
PP mendokumentasikan kegiatan operan dan pre
30
conference di buku Implementasi metode primer
Jumlah
Sub Total
sub total x 100% sub total x 100%
Total %
30 x 3 30 x 3

Keterangan:
SLL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah

Yogyakarta, 2020
Kepala Ruang/AN Ruang…….............

( )

5
 Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

INSTRUMEN EVALUASI Form: 3

PELAKSANAAN POST CONFERENCE
DALAM IMPLEMENTASI PENGEMBANGAN METODE PRIMER
DI RUANG ......................................RS ........................

SEBELUM SESUDAH
No KRITERIA SLL SR KD TP SLL SR KD TP KETERANGAN
(nx3) (nx2) (nx1) (nx0) (nx3) (nx2) (nx1) (nx0)
A PERSIAPAN
1 PP menyiapkan tempat untuk post conference
2 Peserta post conference: PP dan PA dinas pagi
3 Menyiapkan RM dan alat yang diperlukan
B PELAKSANAAN
4 PP membuka post conference dengan do’a
PP menjelaskan tujuan dilakukan post
5
conference
PP mempersilahkan PA tugas pagi melaporkan
semua hasil asuhan keperawatan pada semua
6
pasien yang menjadi tanggung jawabnya.kepada
PP
PA tugas pagi melaporkan semua pasien yang
7
menjadi tanggung jawabnya dng Teknik SBAR
PP melakukan pertanyaan, klarifikasi kepada PA
8
jaga pagi atas laporan yang disampaikan
PA tugas pagi menjawab pertanyaan, memberi
9
klarifikasi kepada PP
PP dan PA tugas pagi mendiskusikan masalah
10
pasien yang ada dan berupaya untuk diatasi
PP dan PA tugas pagi melakukan visite pasien,
11 untuk konfirmasi atas laporan dari PA tugas pagi,
dan melakukan evaluasi asuhan kep. pasien
PP memberikan informasi perkembangan kondisi
12
kesehatan pasien kepada pasien dan keluarga
PP memberi kesempatan kepada pasien dan
13 keluarga untuk bertanya dan PP dapat menjawab
pertanyaan dengan jelas
PP dan PA tugas pagi mengakhiri visite pasien
14 dengan baik dan memberi reinforcement kepada
pasien dan keluarga
PP/PA tugas pagi melakukan kontak waktu
15 kepada pasien/keluarga untuk melakukan
Tindakan keperawatan selanjutnya
C EVALUASI DAN TERMINASI
PP menjelaskan kepada PA tugas pagi bahwa
post conference telah selesai, dan menanyakan
16
kepada semua PA tugas pagi apa masih ada
pertanyaan & PP dapat menjawab dengan jelas
PP mengakhiri kegiatan post conference dengan
17
baik dan di tutup dengan doa

6
 Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

PP mempersilahkan PA tugas pagi untuk

18 melanjutkan asuhan pasien sampai waktu
operan.
PP dan PA pagi saling memberi motivasi dan
19
reinforcement
PA melanjutkan asuhan keperawatan sampai
20
dengan waktu operan tugas pagi ke sore
PP membuat evaluasi dengan SOAP
berdasarkan laporan PA tugas pagi dan hasil
21
evaluasi asuhan keperawatan yang dilakukan
PP kepada pasien
DOKUMENTASI
PP mendokumentasikan kegiatan post
22
conference di buku Implementasi metode primer
Jumlah
Sub total
sub total x 100% sub total x 100%
Total %
22 x 3 22 x 3
Keterangan:
SLL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah

Yogyakarta, 2020
KA RUANG/AN Ruang…………..

( )

7
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

INSTRUMEN EVALUASI Form: 4

PELAKSANAAN OPERAN TUGAS PAGI KE TUGAS SORE
DALAM IMPLEMENTASI PENGEMBANGAN METODE PRIMER
DI RUANG ......................................RS ........................
SEBELUM SESUDAH
No KRITERIA SLL SR KD TP SLL SR KD TP KETERANGAN
(nx3) (nx2) (nx1) (nx0) (nx3) (nx2) (nx1) (nx0)
A PERSIAPAN
PP dinas pagi menyiapkan tempat untuk serah
1
terima tugas pagi oleh PP kepada PA sore
Peserta operan tugas pagi ke tugas sore adalah :
2
PP dan PA dinas pagi serta PA dinas sore
PA tugas sore telah melihat jadwal tugasnya pada
3
jadwal harian yang dibuat oleh PP
4 PP menyiapkan RM dan alat yang diperlukan
B PELAKSANAAN
5 Dipimpin oleh PP diawali dengan doa bersama
6 PP menjelaskan tujuan operan tugas pagi ke sore
PP mendelegasikan tugas asuhan pasien kepada
7 PA sore dengan menyampaikan kondisi pasien
yang terkini
PP menjampaikan kondisi pasien terkini satu
8
persatu dengan metode SBAR
PP mengklarifikasi informasi tentang kondisi
9
pasien yang telah disampaikan kepada PA sore
PA sore menanyakan, mengklarifikasi informasi
10
yang didapat kepada PP
PP menjawab pertanyaan dan memberikan
11
penjelasan dengan jelas
PP menginformasikan kondisi pasien terkini satu
12 persatu kepada PA tugas sore dan bila perlu
didiskusikan
PP dan PA tugas sore menandatangani bukti serah
13 terima pasien di rekam medik dengan
mencantumkan tgl jam tanda tangan dan nama
PP, PA pagi dan PA sore melanjutkan operan
14 pasien dengan mengunjungi pasien untuk
konfirmasi atas laporan lisan dan tertulis di RM
PP/PA pagi menjampaikan kepada pasien bahwa
sudah berakhir waktu tugasnya, dan
15
memperkenalkan PA jaga sore yang akan
melanjutkan asuhan keperawatannya
PA sore memperkenalkan diri dan melakukan
16 observasi, klarifikasi sesuai masalah yang
disampaikan PP pada saat operan lisan & tertulis
PA sore melakukan edukasi sesuai masalah
17 pasien dan memberi support kepada
pasien/keluarga
PP dan PA pagi serta PA sore, mengakhiri
kunjungan pasien dengan baik , dan PA sore
18
menyampaikan waktu dan tindakan perawatan
yang akan dilakukan berikutnya
Operan pasien dengan melakukan kunjungan/
19 konfirmasi ke pasien dilakukan kpd semua pasien
secara berurutan
C EVALUASI DAN TERMINASI

8
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

PP menjelaskan bahwa operan pasien dari tugas

20 pagi ke sore telah selesai, dan menanyakan
kepada semua PA apa masih ada pertanyaan
21 Jelaskan jika masih ada pertanyaan
PP mengakhiri kegiatan operan pasien tugas pagi
22 ke tugas sore dengan baik dan di tutup dengan
doa
PP dan PA pagi serta PA sore saling memberi
23
motivasi dan reinforcement
D DOKUMENTASI
PP mendokumentasikan kegiatan operan tugas
24 pagi ke tugas sore di buku implementasi metode
primer
Jumlah
Sub Total
sub total x 100% sub total x 100%
Total %
24 x 3 24 x 3

Keterangan:
SLL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah
Yogyakarta, 2020
Kepala Ruang/ PA Ruang…….............

( )

9
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

INSTRUMEN EVALUASI Form: 5

PELAKSANAAN OPERAN TUGAS SORE KE TUGAS MALAM
DALAM IMPLEMENTASI PENGEMBANGAN METODE PRIMER
DI RUANG ......................................RS ........................

SEBELUM SESUDAH
No KRITERIA SLL SR KD TP SLL SR KD TP KETERANGAN
(nx3) (nx2) (nx1) (nx0) (nx3) (nx2) (nx1) (nx0)
A PERSIAPAN
PA tugas sore menyiapkan tempat untuk serah
1 terima tugas sore ketugas malam oleh PA sore
kepada PA malam
Peserta operan tugas sore ke tugas malam
2
adalah : PA sore dan PA malam
PA tugas malam telah melihat jadwal tugasnya
3
pada jadwal harian yang dibuat oleh PP
4 PA sore menyiapkan RM dan alat yang diperlukan
B PELAKSANAAN
Dipimpin oleh PA sore diawali dengan doa
5
bersama
PA sore menjelaskan tujuan operan tugas sore ke
6
tugas malam
PA sore mengoperkan tugas asuhan pasien
7 kepada PA malam dengan menyampaikan kondisi
pasien yang terkini
PA sore menjampaikan kondisi pasien terkini satu
8
persatu dengan metode SBAR
PA sore mengklarifikasi informasi tentang kondisi
9
pasien yang telah disampaikan kepada PA malam
PA malam menanyakan, mengklarifikasi informasi
10
yang didapat kepada PA sore
PA sore menjawab pertanyaan dan memberikan
11
penjelasan dengan jelas kepada PA malam
PA sore menginformasikan kondisi pasien terkini
12 satu persatu kepada PA malam dan bila perlu
didiskusikan
PA sore dan PA malam menandatangani bukti
13 serah terima pasien di rekam medik dengan
mencantumkan tgl jam tanda tangan dan nama
PA sore dan PA malam melanjutkan operan pasien
14 dengan mengunjungi pasien untuk konfirmasi atas
laporan lisan dan tertulis di RM
PA sore menjampaikan kepada pasien bahwa
sudah berakhir waktu tugasnya, dan
15
memperkenalkan PA malam yang akan
melanjutkan asuhan keperawatannya

10
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

PA malam memperkenalkan diri dan melakukan

observasi, klarifikasi sesuai masalah yang
16
disampaikan PA sore pada saat operan lisan dan
tertulis
PA malam melakukan edukasi sesuai masalah
17 pasien dan memberi support kepada
pasien/keluarga
PA sore dan PA malam, mengakhiri kunjungan
pasien dengan baik , selanjutnya PA malam
18
menyampaikan waktu dan tindakan perawatan
yang akan dilakukan berikutnya
Operan pasien dengan melakukan kunjungan/
19 konfirmasi ke pasien dilakukan kpd semua pasien
secara berurutan.
C EVALUASI DAN TERMINASI
PA sore menjelaskan bahwa operan pasien dari
tugas sore ke tugas malam telah selesai, dan
20
menanyakan kepada PA malam apa masih ada
pertanyaan
21 Jelaskan jika masih ada pertanyaan
PA sore mengakhiri kegiatan operan pasien dari
22 tugas sore ke tugas malam dengan baik dan di
tutup dengan doa
PA sore dan PA malam saling memberi motivasi
23
dan reinforcemen
D DOKUMENTASI
PA sore mendokumentasikan kegiatan operan
24 tugas sore ke tugas malam di buku laporan
kegiatan implementasi metode primer
Jumlah
Sub Total
sub total x 100% sub total x 100%
Total %
24 x 3 24 x 3

Keterangan:
SLL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah
Yogyakarta, 2020
PA Ruang…….............

( )

11
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

INSTRUMEN EVALUASI Form: 6

PELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMASI PASIEN BARU
DALAM IMPLEMENTASI PENGEMBANGAN METODE PRIMER
DI RUANG ......................................RS ........................

SEBELUM SESUDAH
No KRITERIA SLL SR KD TP SLL SR KD TP KETERANGAN
(nx3) (nx2) (nx1) (nx0) (nx3) (nx2) (nx1) (nx0)
A PERSIAPAN
PP menyiapkan tempat untuk melaksanakan
1
pemberian informasi baru
2 Peserta adalah: PP dan keluarga/ pasien
PP menghubungi keluarga/pasien untuk kontrak
3
waktu pemberian informasi pasien baru
Menyiapkan lembar balik, leaflet dan alat yang
4
diperlukan
B PELAKSANAAN
5 Memberi salam dengan senyum
6 Memperkenalkan diri (nama dan peran perawat)
Mengajak pasien/ keluarga ke tempat yang telah
7
disiapkan
Mempersilahkan pasien/ keluarga untuk
8
duduk berhadapan dengan perawat
Menanyakan nama panggilankesukaan pasien/
9
keluarga
10 Menanyakan perasaan pasien/ keluarga,
11 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
12 Menjelaskan tujuan kegiatan
Menjelaskan perkiraan waktu yang dibutuhkan
13
untuk kegiatan pemberian informasi baru
Memberikankesempatanpasien/keluarga untuk
14
mengklarifikasi informasi
15 Melakukan pemberian informasi baru, antara lain:
Memberikan materi informasi yang akan diberikan/
16
menggunakan lembar balik dibaca bersama
17 1. Menjelaskan petugas yang akan merawat
(DPJP,PPJA, dokter jaga, jadwal perawat )
2. Menjelaskan waktu konsultasi
18
(dokter dan perawat/ Tim Kesehatan lain )
3. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien/
19 keluarga ( sesuai peraturan per UUan), dan diberi
bentuk leaflet
20 4.. Menjelaskan peraturan dan tata tertib
21 a.Tarif pelayanan
22 b.Tata tertib penunggu dan pengunjung

12
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

c.Pedoman administrasi pasien pulang/ pindah

ruang rawat:
23 - Pasien umum,- Pasien ASKES/ PNS
- Pasien Jamkesmas,-Pasien Astek/ Jamsostek
5. Menjelaskan bahwa perkembangan kondisi dan
rencana perawatan pasien
24
Disampaikan oleh PP setiap hari atau sewaktu-
waktu bila diperlukan
6. Menjelaskan perencanaan perawatanlanjutan
25
(discharge planning)
26 7. Menjelaskan fasilitas ruang rawat
Mengklarifikasi kejelasan pasien/ keluarga
27
terhadap informasi yang telah disampaikan
C EVALUASI DAN TERMINASI
PP menjelaskan bahwa pemberian informasi
pasien baru telah selesai kepada keluarga/pasien,
28
dan PP menanyakan kepada keluarga /pasien apa
masih ada pertanyaan.
29 Jelaskan jika masih ada pertanyaan
Lakukan edukasi terkait dengan materi dan
30 informasikan waktu dan tindakan selanjutnya yang
akan dilakukan
PP mengakhiri kegiatan pemberian informasi
31
pasien baru dengan baik
PP memberi motivasi dan reinforcement kepada
32
keluarga/pasien
D DOKUMENTASI
PP mendokumentasikan kegiatan pemberian
33
informasi pasien baru di RM
Jumlah
Sub Total
sub total x 100% sub total x 100%
Total %
33 x 3 33 x 3

Keterangan:
SLL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah

Yogyakarta, 2020
Kepala Ruang/PP Ruang…….............

( )

13
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

INSTRUMEN EVALUASI Form: 7

PELAKSANAAN PERENCANAAN PASIEN PULANG ( DISCHARGE PLANNING)
DALAM IMPLEMENTASI PENGEMBANGAN METODE PRIMER
DI RUANG ......................................RS ........................

SEBELUM SESUDAH
No KRITERIA SLL SR KD TP SLL SR KD TP KETERANGAN
(nx3) (nx2) (nx1) (nx0) (nx3) (nx2) (nx1) (nx0)
A PERSIAPAN
PP menyiapkan tempat untuk melaksanakan
1
perencanaan pasien pulang( discharge planning)
2 Peserta adalah: PP dan keluarga/ pasien
PP menghubungi keluarga/pasien untuk kontrak
3
waktu pelaksanaan perencanaan pasien pulang
Menyiapkan form, leaflet surat control, obat dan
4
alat yang diperlukan
B PELAKSANAAN
5 Memberi salam dengan senyum
6 Memperkenalkan diri (nama dan peran perawat)
Mengajak pasien/ keluarga ke tempat yang telah
7
disiapkan
Mempersilahkan pasien/ keluarga untuk
8
duduk berhadapan dengan perawat
9 Memanggil nama kesukaan pasien/ keluarga
10 Menanyakan perasaan pasien/ keluarga,
11 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
12 Menjelaskan tujuan kegiatan
Menjelaskan perkiraan waktu yang dibutuhkan
13 untuk kegiatan pemberian informasi perencanaan
pasien pulang
Memberikan kesempatan pasien/keluarga untuk
14 mengklarifikasi informasi sebelum dimulai
pemberian informasi perencanaan pasien pulang
Menjelaskan informasi discharge planning secara
15
urut sesuai pedoman:
a. Masalah keperawatan yang perlu tindak lanjut di
16
rumah
17 b. Penyuluhan/ pendidikan kesehatan:
18 - Cara pemakaian obat
19 - Cara makan dan minum/ pengaturan diet
20 - Cara pengaturan aktivitas dan istirahat
- Lain lain : Contoh : cara perawatan luka, cara
21
menyusui
-Bergabung dengan paguyuban dengan penyakit
22
yang sama
23 c. Pastikan aman tinggal di rumah / ada keluarga
24 d. Periksa ulang / control
14
Instrumen by Nuryandari Tim Pengembangan MPKP RSUP Dr Sardjito.

e. Cara mengatasi jika terjadi kegawatan segera ke

25
sarana pelayanan kesehatan terdekat
Mengklarifikasi kejelasan informasi discharge
26 planning yang telah disampaikan pada pasien/
keluarga
C EVALUASI DAN TERMINASI
PP menjelaskan bahwa pelaksanaan perencanaan
pasien pulang telah selesai, kepada
27
keluarga/pasien, apakah masih ada yang
ditanyakan..
28 Jelaskan jika masih ada yang ditanyakan
Mengevaluasi pengetahuan pasien/
29 keluarga tentang informasi discharge planning
yang diberikan
PP memberi motivasi dan reinforcement kepada
30
keluarga/pasien
Informasikan waktu dan tindakan selanjutnya yang
31
akan dilakukan
PP mengakhiri kegiatan dengan baik dengan
32
mengucapkan salam
D DOKUMENTASI
PP dan pasien/ keluarg mengisi dan
menandatangani bukti pelaksanaan discharge
33
planning di blangko rekam medik yang telah
disediakan
Jumlah
Sub Total
sub total x 100% sub total x 100%
Total %
33 x 3 33 x 3

Keterangan:
SLL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah

Yogyakarta, 2020
Kepala Ruang/PP Ruang…….............

( )

15