lampiran 1

FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

Nama Preceptee :………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………
Tanggal, Nama dan
Jml
No Keterampilan klinik tanda tangan Total
Target
Preceptor klinik
1 Berperan sebagai Anggota 1
Tim
2 Berperan sebagai Ketua Tim 1
3 Memimpin Ronde 1
Keperawatan
4 Merencanakan ketenagaan
keperawatan sederhana sesuai 1
dengan kebutuhan ruang
rawat
5 Melaporkan kasus kelolaan 1
dengan Metode SWOT
6 Berperan sebagai kepala
ruangan dengan menerapkan 1
gaya kepemimpinan yang
efektif
7 Memimpin operan antar shift 1
8 Mengelola konflik 1
9 Memimpin pre conference 1
dan post conference
10 Mampu berkoordinasi dengan 1
Tim
11 Mampu berkoordinasi dengan 1
profesi lain
12 Memberikan pengarahan 1
13 Melakukan supervise asuhan 1
14 Melakukan evaluasi kinerja 1
15 Melakukan perubahan sesuai 1
dengan prioritas masalah
16 Mendeseminasikan hasil 1
perubahan
Jumlah
Prosentase

1
 Lampiran 2
DAFTAR HADIR PESERTA DIDIK (PRESEPTEE)
Nama Preceptee :………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Jam Tanda tangan
Tempat
No Hari/Tanggal Preceptor
Praktik Datang Pulang Preseptee
Klinik/ nama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2
 Lampiran 3
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DAFTAR BIMBINGAN PRECEPTEE & BIMBINGAN LAPORAN

Nama Preceptee :………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………
No Tempat Tanggal Materi Bimbingan Nama & TTD
Praktik /Jam Preceptor

3
No Tempat Tanggal Materi Bimbingan Nama & TTD
Praktik /Jam Preceptor

Palu, ……………………………….
Koordinator Praktik

(…………………………………)

4
 Lampiran 4
RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN
Rencana harian Kepala Ruangan Meliputi:
1. Asuhan Keperawatan
2. Supervisi Ketua Tim dan Perawat pelaksana
3. Supervisi tenaga selain perawat dan kerjasama dengan unit yang terkait

Tabel Rencana Harian Kepala Ruangan

Nama Perawat :………………... Ruangan : ……………..
Jumlah :……………… Jumlah Pasien :………………
Tanggal :……………….
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00-08.00 Operan
Preconference
08.00-09.00 Mengecek kebutuhan pasien
(kebutuhan, kondisi dll)
09.00-10.00 Melakukan interaksi dengan pasien
yang baru atau pasien yang
memerlukan perhatian khusus
10.00-11.00 Melakukan supervise pada ketua
Tim dan pelaksana
Ketua Tim I:
Nama:……….
Tindakan: …………
Perawat 1:
Nama: ………………
Tindakan:…………..
Perawat 2:
Nama:………………
Tindakan: ………....
11.00-12.00 Hubungan dengan bagian lain yang
terkait, rapat (terstruktur/
insidentil)
12.00-13.00 Ishoma
13.00-14.00 Mempersiapkan dan merencanakan
kegiatan asuhan keperawatan
untuk sore, malam dan esok hari
sesuai kondisi pasien
Mengamati Post conference
14.00 Operan

5
 Lampiran 5
RENCANA HARIAN KETUA TIM
Rencana harian Ketua Tim Meliputi:
1. Penyelenggaraan asuhan keperawatan pasien pada Tim yang menjadi
tanggungjawabnya
2. Supervisi Perawat pelaksana
3. Kolaborasi dengan Dokter (Dokter Penangjawab Pasian/ DPJP) dan tim
kesehatan lain.
4. Alokasi pasien sesuai jumlah dan kemampuan perawat yang dinas

Tabel Rencana Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien
1. Pasien1:………………………..:Perawat:……………………
2. Pasien2: ………………………..Perawat: ……………………
3. Pasein3: ………………………. Perawat:…………………….
Dst
Tanggal :……………….
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00-08.00 Operan
Preconference
08.00-09.00 Melakukan intervensi keperawatan
09.00-10.00 Supervisi P. Pelaksana
1. Perawat:……………………
Tindakan:…………………..
2. Perawat:……………………..
Tindakan:……………………
10.00-11.00 Memimpin middle conference
Menuliskan kondisi pasien di
catatan perkembangan
11.00-12.00 Melakukan intervensi keperawatan
12.00-13.00 Ishoma
13.00-14.00 Post conference
Memeriksa kelengkapan
dokumentasi askep
Alokasi pasien sesuai perawat
yang dinas (sore/ malam)
14.00 Operan

6
 Lampiran 6
RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA
Rencana harian perawat pelaksana berisi rencana tindakan keperawatan untuk
sejumlah pasien yang dirawat pada shift dinas yang menjadi tanggung jawabnya.

Tabel Rencana Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien
1. Pasien1:………………………..:
2. Pasien2: ………………………..
3. Pasein3: ……………………….
Dst
Tanggal :……………….
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00 14.00 21.00 Operan
Preconference
08.00 15.00 22.00 Melakukan tindakan:
Pseien1:…………………….
Pasien 2:…………………….
Paien 3:……………………..
Pasien4:……………………..
09.00 16.00 23.00 Melakukan tindakan:
Pseien1:…………………….
Pasien 2:…………………….
Paien 3:……………………..
Pasien4:……………………..
10.00 17.00 24.00 Melakukan tindakan:
Pseien1:…………………….
Pasien 2:…………………….
Paien 3:……………………..
Pasien4:……………………..
11.00 18.00 01.00 Melakukan tindakan:
Pseien1:…………………….
Pasien 2:…………………….
Paien 3:……………………..
Pasien4:……………………..
12.00 19.00 Memberi Obat Pasien
Istirahat
13.00 20.00 06.00 Dokumentasi Askep dan
Post Conference dan
14.00 21.00 08.00 Operan
7
 Lampiran 7
CHECKLIST PENILAIAN TUGAS KEPALA RUANGAN
Nama Preceptee : ……………………………………………………
NIM : …………………………………………………….
SKALA
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN KET
1 2 3 4

1 Membagi Staf kedalam metode TIM sesuai

dengan kemampuan dan beban kerja
2 Membuat Jadwal dinas koordinasi dengan
ketua Tim
3 Melakukan Meeting Morning

4 Membagi pasien kedalam metode Tim

sesuai dengan kemampuan dan beban kerja
5 Memfasilitasi kelancaran tugas ketua tim
dan anggota Tim
Melakukan supervise dan memberi
6 motivasi seluruh sataf keperawatan untuk
mencapai kinerja yang optimal
Melakukan upaya peningkatan askep
7 dengan melakukan evaluasi melaui angket
setiap pasien akan pulang
Mendelegasikan tugas kepada Ketua
8 Penanggungjawab Shift pada jaga sore,
malam dan hari libur
9 Berperan serta sebagai konsultan dari
Ketua Tim
10 Mengadakan CNE(Continuing Nursing
Education) 1 x dalam sebulan
Melakukan pengawasan kedisiplinan tugas
11 staf melalui daftar hadir yang ada di
ruangan
12 Memberikan pendidikan kesehatan pada
pasien dan keluarga.
Jumlah
Total %
Prosentase
Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan 3= Dilakukan mendekati tepat
2= Dilakukan tapi tidak tepat 4= Dilakukan dengan tepat
Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………
Jumlah total item skala penilaian (12x4)

8
 Lampiran 8
CHECKLIST PENILAIAN TUGAS KETUA TIM
Nama Preceptee : ……………………………………………………
NIM : …………………………………………………….
SKALA
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN KET
1 2 3 4
1 Bertugas pada pagi hari
2 Bersama perawat pelaksana menerima
operan tugas jaga dari dinas malam
Bersama perawat pelaksana melakukan
3 konfirmasi/ supervise tentang kondisi
pasien segera setelah selesai operan tugas
jaga malam
Bersama perawat pelaksana doa bersama
4 sebagai awal dan akhir tugas dilakukan
setelah selesai tugas jaga
5 Melakukan pre conference dengan semua
perawat di timnya di awal jaga
Membagi tugas (pasien) kepada perawat di
6 timnya sesuai dengan kemampuan dan
beban kerja
Melakukan pengkajian, menetapkan
7 diagnose keperawatan, kepada semua
pasien yang menjadi kelolaan tim, ada
bukti di rekam medik
8 Memonitor dan membimbing perawat
pelaksana
Memfasilitasi kelancaran tugas perawat
9 pelaksana di tim nya dalam melakukan
asuhan keperawatan
Mengoreksi/ merevisi dan melengkapi
10 catatan askep yang dilakukan perawat
pelaksana di timnya
Me;akukan evaluasi kepada setiap pasien
11 sesuai tujuan yang sudah direncanakan
dalam askep da nada bukti di rekam medik
Meakukan Post conference menerima
12 laporan akhir tugas jaga dari perawat
pelaksana untuk persiapan operan
berikutnya
13 Mendampingi perawat pelaksana dalam
operan tugas jaga kepada perawat
9
 pelaksana yang tugas jaga berikutnya
Memperkenalkan perawat pelaksana yang
14 ada dalam tim atau yang akan merawat
selama pasien dirawat atau kepada pasien/
keluarga yang baru
15 Mendelegasikan tugas kepada perawat
pelaksana pada sore, malam dan hari libur
Melaksanakan pendelegasian tugas/
16 tanggungjawab bila pagi hari tidak
bertugas
17 Menyelenggarakan diskusi kasus dengan
dokter dan profesi lain
18 Menyelenggarakan diskusi kasus pada
pertemuan rutin ruangan
19 Menyelenggarakan diskusi kasus sesuai
prosedur
20 Melakukan tgas lain yang ditugaskan
sesuai prosedur
Melaksanakan bimbingan klinik kepada
21 perawat pelaksana (Ronde Keperawatan/
Bed side Teaching)
Jumlah
Total %
Prosentase
Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan
2= Dilakukan tapi tidak tepat
3= Dilakukan mendekati tepat
4= Dilakukan dengan tepat

Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………

Jumlah total item skala penilaian (21x4)

Palu,
Pembimbing

(……………………….)

10
 Lampiran 9
CHECKLIST PENILAIAN TUGAS ANGGOTA TIM
Nama Preceptee : ……………………………………………………
NIM : …………………………………………………….
SKALA
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN KET
1 2 3 4

1 Melaksanakan operan tugas setiap awal

dan akhir jaga
Melakukan evaluasi dan konfirmasi
2 tentang kondisi pasien segera setalah
operan
Melakukan doa bersama setiap awal dan
3 akhir tugas yang dilakukan setelah operan
tugas jaga
4 Mengikuti pre conference yang dilakukan
ketua tim setiap awal tugas
Melaksanakan askep pada pasien yang
5 menjadi tanggungjawabnya da nada bukti
dalam rekam medic
6 Melakukan monitoring kondisi pasien da
nada bukti dalam rekam medik
7 Melakukan konsultasi tentang masalah
pasien/ keluarga kepada ketua tim
Membimbing dan melakukan edukasi
8 kepada pasien/ keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya da nada bukti dalam
rekam medic
9 Menerima keluhan pasien/ keluarga dan
berusaha untuk mengatasinya
10 Melengkapi catatan askep pada semua
pasien yang menjadi tanggungjawabnya
11 Melakukan evaluasi askep pada semua
pasien yang menjadi tanggungjawabnya
Mengikuti post conference yang diadakan
oleh ketua tim pada akhir tugas dan
12 melaporkan kondisi dan perkembangan
semua pasien yang menjadi
tanggungjawabnya kepada ketua tim
13 Melaksanakan pendelegasian tugas ketua
Tim pada sore, malam dan hari libur

11
 Berkoordinasi dengan dokter/tim kesehatan
14 lain bila ada masalah pasien pada sore,
malam dan hari libur
Bila tidak ada ketua tim wajib
15 memperkenalkan perawat pelaksana dalam
tim yang akan memberikan askep pada
tugas jaga berikutnya
16 Mengikuti diskusi kasus dengan dokter/
tim kesehatan lain 1x/seminggu
17 Mengikuti diskusi kasus dalam pertemuan
rutin keperawatan diruangan
18 Melaksanakan tugas lain sesuai uraian
tugas perawat pelaksana sesuai prosedur
19 Membantu melakukan bimbingan PKK
kepada peserta didik keperawatan
Jumlah
Total %
Prosentase
Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan
2= Dilakukan tapi tidak tepat
3= Dilakukan mendekati tepat
4= Dilakukan dengan tepat

Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………

Jumlah total item skala penilaian (19x4)

Palu,
Pembimbing

(……………………….)

12
 Lampiran 10
CHECKLIST OPERAN PASIEN
Nama Preceptee : ……………………………………………………
NIM : …………………………………………………….
SKALA
NO KEGIATAN PENILAIAN KET
1 2 3 4

A Persiapan (Ners Station)

Operan dilaksanakan saat pergantian shift
1 diruangan
Pasien yang memiliki permasalan yang belum
2 teratasi diutamakan
a. Jumlah passion
b. Identitas pasien dan diagnosa medis
c. Data (keluhan subjektif dan objektif)
d. Masalah keperawatan yang masih muncul
3 e. Intervensi kolaborasi dan dependen
f. Rencana umum yang perlu dilakukan
(persiapan operasi, pemeriksaan penunjang,
dll)
B Pelaksanaan Operan

4 Kedua kelompok dinas sudah siap

Kelompok yang akan bertugas menyiapkan
5 catatan
6 Kepala ruangan membuka acara operan
Perawat yang melakukan operan dapat
melakukan klarifikasi, tanya jawab terhadap
7 hal-hal yang dioperkan dan berhak
menanyakan yang kurang jelas
Karu atau Katim/ PP menanyakan kebutuhan
8 dasar pasien
Penyampaian yang jelas, padat dan singkat
9
Perawat yang melakukan operan mengkaji
secara penuh terhadap masalah keperawatan,
10 kebutuhan tindakan yang telah/ belum
dilaksanakan dan hal-hal penting lainnya
selama masa perawatan
C Pasca Operan

13
 Hal-hal yang sifatnya penting dan khusus
memerlukan perincian yang matang dicatat
11 secara khusus kemudian diserah terimakan
kepada petugas berikutnya
Lama operan tiap pasien tidak lebih dari 5
12 menit, kecuali kondisi khusus
yangmemerlukan keterangan yang rumit
Di Ners Station
13 Dilakukan diskusi
Pelaporan untuk operan ditulis secara langsung
yang ditandatangani oleh PP/Katim pada saat
14 itu dan PP/ Katim berikutnya diketahui oleh
Karu
15 Ditutup oleh Karu

Jumlah
Total %
Prosentase
Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan
2= Dilakukan tapi tidak tepat
3= Dilakukan mendekati tepat
4= Dilakukan dengan tepat

Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………

Jumlah total item skala penilaian (60)

Palu,
Preceptor Akademik/ Klinik

(……………………….)

14
 Lampiran 11
CHECKLIST PRE-CONFERENCE

Nama Preceptee : ……………………………………………………

NIM : …………………………………………………….

No SKALA
ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN
1 2 3 4 Keterangan
1 Semua anggata tim hadir dalam
diskusi/konferensi akhir
2 Ketua tim melakukan pembagian tugas
3 Ketua tim menentukan diagnosa yang akan
dikerjakan
4 Ketua tim merencanakan tindakan untuk
mengatasi diagnosa keperawatan

5 Menulis waktu dan perawat yang akan

melakukan tindakan
6 Tindakan yang akan disupervisi :
7 Semua tim menyepakati waktu konferensi
akhir
8 Menyepakati waktu istirahat
Total Score

Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan
2= Dilakukan tapi tidak tepat
3= Dilakukan mendekati tepat
4= Dilakukan dengan tepat

Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………

Jumlah total item skala penilaian (32)

Palu,
Pembimbing
15
 (……………………….)
Lampiran 12
CHECKLIST POST-CONFERENCE

Nama Preceptee : ……………………………………………………

NIM : …………………………………………………….

No SKALA
ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN
1 2 3 4 Keterangan
1 Semua anggota tim hadir dalam diskusi/
konferensi akhir
2 Ketua tim mengevaluasi hasil asuhan
keperawatan
3 Ketua tim memberikan reinforcement
positif kepada perawat pelaksana
4 Ketua tim memberikan masukan/arahan
untuk tindak lanjut
Total Score

Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan
2= Dilakukan tapi tidak tepat
3= Dilakukan mendekati tepat
4= Dilakukan dengan tepat

Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………

Jumlah total item skala penilaian (16)

Palu,
Pembimbing

(……………………….)

16
 Lampiran 13
CHECKLIST RONDE KEPERAWATAN

Nama Preceptee : ……………………………………………………

NIM : …………………………………………………….

No SKALA
ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN
1 2 3 4 Keterangan
1 Pra ronde
a. Menentukan kasus dan topik
b. Menentukan tim ronde
c. Menentukan literatur
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan pasien (inform
concent, pengkajian)
f. Persiapan pelaksanaan (diagnose Kep,
apa yang mendukung, intervensi yang
sudah dilakukan, hambatan)
2 Ronde
Pembukaan.
a. Salam pembuka
b. Memperkenalkan tim ronde
c. Menyampaikan identitas dan maslah
pasien

Penyajian masalah.
a. Memberi salam dan memperkenalkan
pasien dan keluarga kepada tim ronde
b. Menjelaskan riwayat penyakit dan
keperawatan pasien
c. Menjelaskan masalah pasien dan
rencana yang telah dilaksanakan dan
serta menetapkan prioritas yang perlu
di diskusikan
Validasi data.
a. Mencocokan dan menjelaskan kembali
data yang telah di sampaikan

17
 b. Diskusi antar anggota tim dan pasien
tentang masalah keperawatan tersebut.
c. Pemberian justifikasi oleh perawat
primer atau konselor atau kepala ruang
tentang masalah yang akan dilakukan
d. Mentukan tindakan keperawatan pada
masalah prioritas yang telah di
tetapkan.
3 Pasca Ronde
a. Evaluasi dan rekomendasi intervensi
keperawatan
b. Penutup
Total Score

Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan
2= Dilakukan tapi tidak tepat
3= Dilakukan mendekati tepat
4= Dilakukan dengan tepat

Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………

Jumlah total item skala penilaian (12)

Palu,
Pembimbing

(……………………….)

18
 Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN PENANPILAN KLINIK
Nama Preceptee : ……………………………………………………
NIM : …………………………………………………….
No SKALA
ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN
1 2 3 4 Ket
A Komunikasi
1. Membina hubungan kepercayaan
dengan pasien
2. Responsif terhadap pasien
B Keterampilan Dasar
1. Malakukan pengkajian (anamnesa,
pemeriksaan fisik dan studi dokumen
2. Memberikan askep pada pasien dan
keluarga dengan baik
3. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
4. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
5. Menggunakan alat secara tepat guna
6. Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi
pasien
C Perilaku Profesional
1. Bersikap sopan dan ramah
2. Melakukan komunikasi pada pasien dan
keluarga secara terapeutik
3. Bersikap tanggungjawab dan
tanggunggugat
4. Mempertahankan etika keparawatan
5. Menghargai hak asasi dan keunikan
pasien
6. Mampu bekerjasama dan berpartisipasi
dalam kegiatan di ruang rawat

Total Score

19
Keterangan:
1= Tahu, tapi tidak dilakukan
2= Dilakukan tapi tidak tepat
3= Dilakukan mendekati tepat
4= Dilakukan dengan tepat

20
Nilai: Jumlah Item skala yang dinilai X 100 = ………………
Jumlah total item skala penilaian (12)

Palu,
Pembimbing

(……………………….)

i
 Lampiran 15
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

LAPORAN INDIVIDU
PRAKTIK PROFESI NERS
MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG…
UPTD RSUD MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

DISUSUN OLEH:
NAMA:…………..
NIM: ……….

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

ii
 Lampiran 16
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INDIVIDU

PRAKTIK PROFESI NERS

MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG…
UPTD RSUD MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

OLEH:
(NAMA MAHASISWA)
NIM:

Telah diperiksa dan disetujui oleh Tim Pembimbing

Pada hari…………./ tanggal…………………

(………………………………) (………………………………..)
Preceptor Institusi Pendidikan Preceptor Klinik
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners

(Dr. Jurana, S.Kep.,Ns.M.Kes)

NIP.197112151991012001

iii
 Lampiran 17
SISTEMATIKA LAPORAN INDIVIDU
PRAKTIK PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
LAMPIRAN

BAB I : PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKAN
B. PROGRAM KEGIATAN
C. TUJUAN
BAB II : PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. RENCANA
1. Rencana kepala ruangan
2. Rencana Ketua Tim
3. Rencana perawat pelaksana
B. PELAKSANAAN ROL PLAY
1. Peran sebagai kepala ruangan
2. Peran sebagai Ketua Tim
3. Peran sebagai perawat pelaksana
C. EVALUASI
D. FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
BAB III : PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
iv
 Lampiran 18
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KELOMPOK

PRAKTIK PROFESI NERS

MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG…
UPTD RSUD MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

OLEH KELOMPOK:…
(NAMA/ NIM: ………….)
(NAMA/ NIM: ………….)
dst

Telah diperiksa dan disetujui oleh Tim Pembimbing

Pada hari…………./ tanggal…………………

(………………………………) (………………………………..)
Preceptor Institusi Pendidikan Preceptor Klinik
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners

(Dr. Jurana, S.Kep.,Ns.M.Kes)

NIP.197112151991012001

v
 Lampiran 19
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK
JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Waktu dan Tempat
D. Cara Pengkajian
E. Kategori Penilaian
F. Praktikan
BAB II HASIL PENGKAJIAN
A. Profil dan Gambaran Umum Ruang ..........

B. Unsur Input
C. Unsur Proses
D. Unsur Output
BAB III MASALAH DAN RENCANA KEGIATAN
A. Identifikasi Masalah
C. Prioritas Masalah
D. Rencana Kegiatan
BAB IV PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. Pelaksanaan .............
B. Pelaksanaan (metode Analisis SWOT)
C. Sosoalisasi...............dst
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran

vi
 Lampiran 20
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

CHECKLIST PENILAIAN AKHIR

Nama Preceptee :
NIM :
Kelompok :
Komponen Bobot
No Nilai Nilai X Bobot Jumlah
Penilaian ((%)
1 Presentasi awal
2 Keterampilan
klinik
3 Presentasi akhir/
seminar
4 Laporan Praktik
5 Penampilan klinik
Jumlah
NIlai Akhir

Palu,
Preceptor Institusi Pendidikan/Klinik

………………………………….

vii
 Lampiran 21
FORMAT SUPERVISI
STANDAR PELAKSANAAN ASUAHAN KEPERAWATAN

No Aspek yang Dinilai Nama Ket

1 Proses Keperawatan
a. Kondisi klien (keluhan utama,
tanda dan gejala)
b. Diagnosa Keperawatan
c. Tujuan
d. Tindakan keperawatan
2 Strategi Komunikasi
A. Orientasi
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/validasi
3. Kontrak (topik,
waktu,tempat)
B. Kerja (langkah-langkah
tindakan keperawatan)
C. Terminasi
1. Evaluasi Subyektif
2. Evaluasi Obyektif
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak yang akan datang
(Topik, waktu, tempat)
Sumber: Panjaitan, R.U

Keterangan:
a. Observer      : Karu/Katim
b. Observee     : PP/PA
c. Beri tanda 1 jika dikerjakan
d. Beri tanda 0 jika tidak dikerjakan
e. Kotak nama diisi nama perawat PP/PA

viii
 Lampiran 22
CONTOH FORMAT PENILAIAN KINERJA PERAWAT

Nomor Perawat (Kode) :

Penilai (Kode) :
Jabatan Penilai :
Ruang :
Hari/ Tanggal :

Petunjuk
Berilah tanda (√) pada angka :
4 Bila telah dilakukan sepenuhnya dengan tepat
3 Bila dilakukan sepenuhnya dengan tidak tepat
2 Bila dilaksanakan hanya sebagian
1 Bila hanya sedikit yang dilaksanakan
0 Bila tidak dikerjakan sama sekali
NO Hal yang dinilai S C O R E
0 1 2 3 4
PENGKAJIAN
1 Melaksanakan pengkajian pada saat klien masuk RS
2 Melengkapi format catatan pengkajian klien (buku status
pasien)dengan tepat
3 Menilai kondisi klien secara terus menerus
4 Menilai kebutuhan pasien/ keluarga
5 Membuat prioritas masalah
PERENCANAAN
6 Membuat rencana perawatan berdasarkan kebutuhan
pasien
7 Bekerja dengan anggota tim kesehatan yang lain dalam
merencanakan perawatan
8 Membuat penjadwalan dalam melaksanakan rencana
perawatan
IMPLEMENTASI
9 Memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh/
holistik pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya
10 Menghormati martabat dan rahasia klien
11 Mampu berfungsi secara cepat dan tepat dalam situasi
kegawatan
12 Melaksanakan program pendidikan kepada passien dan
keluarga
13 Bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lain dalam
memberikan asuhan keperawatan
EVALUASI
14 Mengevaluasi dan menyesuaikan rencana keperawatan
sesuai dengan kebutuhan pasien

ix
15 Mengevaluasi praktik keperawatan dengan dibandingkan
standar keperawatan
16 Evaluasi dilakukan secara terus menrus

S C O R E
NO Hal yang dinilai
0 1 2 3 4
KETERAMPILAN KOMUNIKASI
17 Berkomunikasi denga baik dengan rekan sekerja dan
anggota tim perawatan kesehatan lainnya
18 Mencatat pesanan secara akurat
19 Menanggapi dengan tepat terhadap permintaan dan
pertanyaaan pasien/ keluargaa

x
 Lampiran 23
CONTOH FORMAT PENGUKURAN KEPUASAN KERJA PERAWAT

No PERNYATAAN STP TP CP P SP
KODE
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Jumlah gaji yang diterima dibandingkan pekerjaan yang
Anda lakukan
2 Sistem penggajian yang dilakukan institusi tempat Anda
bekerja
3 Jumlah gaji yang diterima dibandingkan pendidikan Anda
4 Pemberian insentif tambahan atas suatu prestasi atau kerja
ekstra
5 Tersedia peralatan dan perlengkapan yang mendukung
pekerjaan
6 Tersedianya fasilitas penunjang seperti kamar mandi,
tempat parkir, kantin
7 Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan dengan ventilasi
udara, kebersihan dan kebisingan
8 Adanya jaminan atas kesehatan/ keselamatan kerja
9 Perhatian institusi rumah sakit terhadap Anda
10 Hubungan antara karyawan dalam kelompok kerja
11 Kemampuan bekerja sama antar karyawan
12 Sikap teman-teman sekerja terhadap Anda
13 Kesesuaian antara pekerjaan dan latar pendidikan Anda
14 Kemampuan dalam menggunakan waktu bekerja dengan
penugasan yang diberikan
15 Kemampuan supervisi/ pengawas dalam membuat
keputusan
16 Perlakuan atasan selama Anda bekerja disini
17 Kebebasan melakukan suatu metoda sendiri dalam
menyelesaikan pekerjaan
18 Kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja
melalui pelatihan atau pendidikan tambahan
19 Kesempatan untuk mendapat posisi yang lebih tinggi
20 Kesempatan untuk membuat suatu prestaasi dan mendapat
kenaikan pangkat
Sumber: Nursalam 2003

Ketrangan:

STP = Sangat tidak puas

TP = Tidak Puas
CP = Cukup Puas
P = Puas
xi
SP = Sangat Puas

Lampiran 24

DAFTAR NAMA PRECEPTOR AKADEMIK

No Nama Preceptor Contac Person Ket

1 Dr. Jurana, S.Kep.,Ns.M.Kes 0813-2130-8866 RS Undata
2 Supirno, S.Kep.,Ns.M.Kep 08114500898 RS Madani
3 Helana Pangaribuan, 0813-4277-9588 RS Undata
S.Kep.,Ns.M.Kep
4 Dr. Fajrillah K, S.Kep.,Ns.M.Kep 085241950901 RS Madani

DAFTAR NAMA PRECEPTOR KLINIK/ RS

No Nama Preceptor Contac Person Ket

1 I Wayan Sugita, S.Kep.,Ns 085395466122 R. Melon RS
Madani
2 Dina Palayukan Singkali, 08114565381 R. Salak RS
S.Kep.,Ns.M.Kep Madani
3 Nurhadisa, S.Kep.,Ns 082291189247 R. Kenanga RS
Undata
4 I Putu Alit Yastika, S.Kep.,Ns 081342179991 R. Teratai RS
Undata
5 Andi Mulyani, S.Kep.,Ns 082346523979 R. Bogenvile
RS Undata
6 Jovita Sampe, SST 085241423227 Kamar Bersalin
RS Undata

xii
 Lampiran 25

DAFTAR MAHASISWA PROFESI NERS ANGKATAN IV

GELOMBANG 1 STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Tanggal 21 Maret 2022 sampai 9 April 2022
RS
KELOMPOK NAMA MAHASISWA TEMPAT RUANGAN/ CI
PRAKTIK
1. ANGGI AINUN NISA
2. AMINATUS SAHRA RUANGAN
SALAK/
3. HASRIANI K CI RS:
4. HASRIATI Dina P Singkali,
5. HASBUNSYAH SIREGAR S.Kep.Ns.M.Kep
1 RS MADANI
6. SRI SELVIANA NOVITASARI CI. Pendidikan:
7. NUR AFNI ASWAR Dr. Fajrillah
Kolomboy, M.Kep
8. MAYASARI EKA
9. PUTRI NOVIANDINI DAHLAN
10. SRI WAHYUNI GANI
1. ISMUNANDAR WAHYU KINDANG
2. HELMI M DG TAPALA
3. RIAN RIFALDI KADULAH RUANGAN
4. KHAERUNNISA MELON/
CI RS:I Wayan
5. HERAWATI
II RS MADANI Sugita, S.Kep.,Ns
6. MUTIARA HR CI Pendidikan :
7. KIKI FATMAWATI PAKAYA Supirno,
8. SRI IRMAYANTI SYAHRIR S.Kep.,Ns.M.Kep
9. MERSI MARSALINA LONTO
10. SITTI RAHMAWATI ASIKU
1. RAISA TAATIYAH MUSA
BOUGENVILE
2. NUR HIDAYAH (CI: Dr. Jurana,
3. DZUL ADHAN GIFARI S.Kep,Ns.M.Kes &
III 4. NOVIA RENZA PAEMBONAN RS UNDATA Helena Pangaribuan,
5. NURFITRIA S.Kep.,Ns.M.Kep)
CI RS:Andi Mulyani,
6. EKA MURDIANTY DEWI
S.Kep.,Ns
7. SONIA FRANSISKA MOHI
IV 1. MARSELINUS JAMALUDDIN RS UNDATA TERATAI
2. JUMRIANI (CI: Dr. Jurana,
S.Kep,Ns.M.Kes &
3. NADILLAH ADJAMI
Helena Pangaribuan,
4. FUSPITA A. KUSANG
xiii
 5. ELAN D. TAIB
S.Kep.,Ns.M.Kep)
6. FERDIANTO IBRAHIM CI RS: I Putu Alit
7. DEWI PRIYANTI PILOK Yastika, S.Kep.,Ns
8. ASRIANI
RS
KELOMPOK NAMA MAHASISWA TEMPAT RUANGAN/ CI
PRAKTIK
1. PUTRI RAHMADANI
KAMAR
2. AMALIA BERSALIN
3. LEGIANTI (CI: Dr. Jurana,
4. AYUN POLIMENGO S.Kep,Ns.M.Kes &
V RS UNDATA
5. MEGA Helena Pangaribuan,
6. SRI WAHYUNI S S.Kep.,Ns.M.Kep)
CI RS: Jovita Sampe,
7. MEYLAN. A. KALAY
SST
8. EPRIANTY SOMBO
1. DITA NURFADILA MAHADJU
RUANGAN
2. FIDYATIN JAYA MAABU KENANGA(CI: Dr.
3. NURLAILA Jurana,
4. DITA MULIATY A. MANOPO S.Kep,Ns.M.Kes &
VI RS UNDATA
5. FATMAWATIGHAFRAN ABDUL Helena Pangaribuan,
S.Kep.,Ns.M.Kep)
6. NUR'AIN Y POHA
CI RS: Nurhadisa,
7. INDAH KUMALA SARI
S.Kep.,Ns
8. IMAN GAGA LABAJO

Mengetahui Palu, 05 Mei 2021

Jurusan Keperawatan Prodi Ners
Ketua Ketua

Selvi Alfrida Mangundap, S. Kp., M. Si Dr. Jurana, S.Kep. Ns., M.Kes.

Nip. 196604241989032002 Nip 197112151991012001

xiv