ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN KAD DAN ULKUS DM

A. Pengkajian
Identitas
Nama : Tn.A
Usia : 62 tahun
Diagnosa medis : KAD dengan gangren pedis sinistra

Keluhan utama
Lemes, mual, muntah,nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari yang lalu klien mengeluh lemes, pusing, mual, muntah 10 x/hari (hanya air yang
keluar) tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, banyak kencing. Keluarga menyatakan klien
mempunyai luka di kaki sejak1 bulan yang lalu tanpa diketahui penyebab pastinya. Klien
mendapatkan obat globenklamid dan metformin yang kadang terlupa tidak minum obat.

Riwayat penyakit Sebelumnya

Riwayat DM 10 tahun yang lalu tidak terkontrol, tidak minum OHO teratur, riwayat
hipertensi 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM, hipertensi, jantung dan asma di sangkal

Pengkajian berdasarkan model konsep Roy :

1) Oksigen dan Sirkulasi
Air way : bersih, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, batuk (-),
wheezing (-), ronchi (-).
Breathing : mengeluh sesak nafas, RR 28 x/mnt, teratur, pengembangan dada
simetris, nafas berbau aseton, pernafasan cuping hidung tidak ada, fremitus taktile
paru kanan dengan paru kiri sama, perkusi paru sonor/resonan
 Circulation : TD 60/40 mmHg, HR : 100x/mnt, reguler, kecil dan lemah tidak
nampak sianosis, akral dingin, CRT 3 detik, MAP = (Sistole+2 Diastol)/3 =
(60+80)/3 = 46,6 mmHg. Bunyi jantung S1,S2 reguler, Gallop dan murmur tidak ada,
tidak terdapat distensi vena jugularis, pemeriksaan konjungtiva anemis, klien
mengeluh pusing, edema ektremitas (-), Hb : 8,4 gr/dl (↓),ht: 26%, eritrosit: 3,14
juta/ul(↓),AGD : PH : 7,34 (↓),PC02 : 19,1 mmHg (↓), P02 : 87,9 (N), HC03 :
12,8mmol/L (↓),saturasi 02: 97,2%(N), BE : -8,9 mmol/L (↓)

2) Nutrisi
Intake nutrisi pasien mengatakan mual(+), muntah (+)10x/hari, keluar hanya air,
tidak nafsu makan(+),nyeri ulu hati(+), saat di berangkat ke RS belum makan hanya
minum air putih saja, kembung(-), stomatitis (-), disfagia (-)
Pemeriksaan fisik :
Rambut bersih, tidak mudah rontok,konjungtiva anemis, abdomen simetris, datar,
peristaltik usus (+) 5 x/mnt, nyeri tekan epigastrik (+)
Hasil Lab : GDS :464 mg/dl, keton 1,90 mmol/l (↑)

3) Eliminasi
Bowel: kesulitan BAB tidak ada, sebelum masuk RS belum BAB
Bladder: klien menyatakan sering kencing, Distensi kandung kemih (-), nyeri
kandung kemih tidak ada, sejak 1 jam sebelum masuk RS belum BAK, ureum : 150
mg/dl (↑), creatinin 1,9 mg/dl (↑).

4) Aktivitas dan Istirahat

Aktifitas : saat pengkajian pasien terlihat lemah,gelisah. Pasien mengatakan badan
terasa lemas dan lelah, nyeri luka dikaki
Istirahat: Menurut keluarga pasien kebutuhan tidur pasien kurang, kadang-kadang
terbangun, karena sering kencing

5) Proteksi atau perlindungan

 5
Kulit kaki kering bersisik, klien mengatakan kakinya baal, Suhu tubuh 37 C,
pada sekitar luka teraba hangat. Kaki kiri pasien terdapat ulkus gangren diabetik,
leukosit 35 rb/ul (↑)
Kaki Kanan Kaki Kiri
Ya Tidak Ya Tidak
Kulit kaki
Tumit pecah-pecah √ √
Bulu rambut menipis √ √
Tinea pedis √ √
Kalus √ √
Corns √ √
Hiperpigmentasi √ √
Edema √ √
Healed ulcer √ √
Kuku Kaki
Menebal √ √
Infeksi √ √
Perubahan warna √ √
Rapuh √
Ingrowing nail √ √
Atrophi √ √
Telapak Kaki
Hallux valgus √ √
Pes cavus √ √
Charcot Foot √ √
Jari Kaki √
Hammer toe √ √
Claw toe √ √
Hiperestensi √ √
Maserasi interdigital √ √

Pengkajian PEDIS :
(a) Perfusi : Palpasi Arteri dorsalis pedis kanan teraba kuat, kiri teraba lemah ,
ABI : tidak terkaji
(b) Extent : Kaki kiri : dengan ukuran 10 cm x 12 cm .
(c) Depth : subkutis
(d) Infeksi : Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar pus (+),bau (+), nekrotik
(+), tepi luka kemerahan
 (e) Sensasi : pasien merasakan baal pada kakinya. Tidak terdapat rasa nyeri
berdenyut pada luka post operasi.
6) Sensori
1) Luka terasa nyeri saat dilakukan perawatan luka. Klien merasa baal pada telapak
kakinya
2) Mata : reaksi cahaya pupil (+/+), ketajaman penglihatan menurun
3) Telinga : pendengaran baik, dapat mendengar suara orang lain dengan jelas.
Dapat menjawab pertanyaan dan jawaban sesuai dengan maksud pertanyaan. Alat
bantu dengar (-).
4) Penciuman: tidak ada keluhan.
5) Lidah tidak kotor, nyeri (-). Gigi sudah ada yang tanggal, penyakit gusi (-), Caries
(-).
6) Integumen : kulit kaki kiri terlihat kering, sebagian bersisik

7) Cairan dan Elektrolit

Rasa haus (+), mual (+), muntah (+) turgor kulit kurang, edem tungkai (-),
perdarahan (-).
Laboratorium : natrium = 136mmol/l(N); kalium = 3,22mmol/l (N); klorida =
86mmol/l (↓)

8) Fungsi Neurologi
Kesadaran compos mentis, GCS: 15, klien tampak gelisah, cemas sedang kekuatan
dan pergerakan ekstremitas bilateral simetris. Orientasi waktu, tempat, dan orang
baik.

9) Fungsi endokrin.
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
minum OHO tidak teratur. Klien klien menyatakan sering kencing, kaki berasa baal dan
terdapat luka di kaki sejak 1 bulan yang lalu tanpa diketahui penyebabnya. Hasil
laboratorium menunjukkan : GDS 464 mg/dL; keton 1,90 mmol/l(↑)
Penatalaksanaan selama di IGD
1. Fase akut :
a. 02 2-4 l/mnt
b. Nacl 0,9% Loading 2000 -2500cc
c. Vascon 0,05 mg/kg bb/jam
d. Ondansentron 3x mg iv
e. Omeprazole 1x 40 mg IV
f. Ketorolac 30 mg
g. RI menunggu hasil hasil lab
h. Pasang DC

2. Fase lanjutan/maintenance
a. IVFD : - TE 1000 500 cc/12 jam ,
- Nacl 500 cc/6 jam
b. RI drip 1 U/jam
c. Metronidazole 3x500 mg
d. Ceftriaxone 2x 2gr
e. Diet DM 1700 kalori