PORTOFOLIO EMERGENCY

PTERIGIUM OS

Oleh:

dr. Mutiara Putri Elda Efriant

Pembimbing:

dr. Raharjo Kuntoyo, Sp.M.

Pendamping:

dr. Dewi Sulisowati

dr. Deni Ismail

RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

KABUPATEN KLATEN

2018
Nama Peserta: dr. Mutiara Putri Elda Efriant
Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Delanggu
Topik : Pterigium OS
Pendamping : Pembimbing :
dr. Dewi Susilowati dr. Raharjo Kuntoyo, Sp.M.
Tanggal Presentasi : 20 September 2018 Tempat Presentasi : Ruang
Pertemuan
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Remaja
Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos

Data Pasien : Nama: Ny.S No. Registrasi : 235027

Nama Klinik : Telp : - Terdaftar: -

Data utama untuk bahan diskusi :

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Namengan 12/07 Karangasem, Cawas-Klaten.
Tanggal MRS : 16 Juli 2018
Tanggal KRS : 18 Juli 2018
No Register : 235027

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara allo anamnesis dan auto anamnesis.
1. Keluhan Utama : Terdapat rasa mengganjal pada mata kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh terdapat rasa mengganjal pada mata kiri sejak 5 tahun
sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh mata bewarna merah dan kadang
terasa gatal, pasien mengatakan keluhan dirasa semakin mengganggu sehingga
membuat pasien berobat ke poli mata dan dijadwalkan operasi. Keluhan mata berair,
perih dan penurunan pengelihatan disangkal oleh pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengaku belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat operasi (-), hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), dan alergi disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan atau penyakit seperti ini

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku bekerja sebagai petani, pasien juga sering bepergian menaiki motor
terpapar matahari dan debu tanpa menggunakan kacamata atau helm.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Vital sign
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Heart Rate : 78 x/ menit
 Respiration Rate : 18 x/ menit
 Suhu : 360C

Status Interna Singkat

Kepala
Bentuk : normocephal

Status Ophthalmicus

No Pemeriksaan OD OS
.
1. Visus 6/60 6/60
 (menggunakan (menggunakan
hitung jari) hitung jari)
2. Gerakan bola mata Baik ke segala Baik ke segala
arah arah
3. Palpebra Superior :
- Ptosis (-) (-)
- Hematom (-) (-)
- Edema (-) (-)
- Hiperemi (-) (-)
- Entoprion/Ektropion (-) (-)
- Xantelasma (-) (-)
4. Palpebra Inferior :
- Edema (-) (-)
- Hiperemi (-) (-)
- Hematom (-) (-)
- Entoprion (-) (-)
- Xantelasma (-) (-)
5. Konjungtiva :
- Injeksi konjungtival (-) (-)
- Injeksi siliar (-) (-)
- Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
- Jaringan fibrovaskular (-) (+)
6. Kornea :
- Kejernihan Jernih (-)
- Infiltrat (-) (-)
- Sikatrik (-) (-)
- Edema (-) (-)
- Pertumbuhan fibrovaskular (-) (+)

7. COA :
- Kedalaman Dalam Dalam
- Hifema (-) (-)
- Hipopion (-) (-)
8. Iris :
 - Sinekia (-) (-)
- Rubeosis Iridis (-) (-)
- Iris tremulans (-) (-)
9. Pupil :
- Bentuk Bulat Bulat
- Diameter 3 mm 3 mm
- Refleks langsung (+) (+)
- Refleks tidak langsung (+) (+)
- Isokor Isokor Isokor

10. Lensa :
- Kejernihan Jernih Jernih
- Iris Shadow (-) (-)
11. Korpus Vitreum Jernih Jernih
12. Fundus reflex Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
13. Funduskopi
- Papil N. II Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

Tidak Tidak
- Makula dilakukan dilakukan

- Vasa Tidak Tidak

dilakukan dilakukan
- Retina
Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
14. TIO Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

Mulut : sianosis (-)

Leher
Pembesaran KGB : (-)
Trakhea : teraba di tengah

Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris, pergerakan simetris, retraksi (-)
Palpasi : pergerakan simetris, stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, Rh -|-, Wh -|-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)
Perkusi : hipertimpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar, lien tidak teraba, defans muscular (-)

Genitalia
Normal

Ekstremitas atas dan bawah

Akral : hangat
Oedem : -/-
Diagnosis
Diagnosis Klinis : Pterigium Derajat 2 OS
Diagnosis Banding : Pinguekula OS, Pseudopterigium OS

Planning
Pro Ekstirpasi Pterigium OS (rencana operasi 15/07/18 pukul: 17:00 WIB)

Penunjang
Lab Darah (09/11/2017)
  Hasil Unit Nilai rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 11,6 g/dl 12.0-16.0
Leukosit 7,9 103/uL 4.0-12.0
Trombosit 444.0 103/uL 150.0-400.0
Eritrosit 5.44 106/uL 4.00-5.00
Hematokrit 40.1 vol% 25.0-55.0
Granulosit 68.9 % 50.0-80.0
Limfosit 28.4 % 20.5-51.1
Monosit 3 % 2-9
MCV 73.7 u3 78.6-102.2
MCH 21.3 Pg 25.2-34.7
MCHC 28.9 g/dL 31.3-35.4

Glukosa Darah
GDS 140 mg/dL <180
Seroimunologi
non-
HBsAg reaktif non-reaktif

Diagnosis Akhir
Diagnosis : Pterigium derajat 2 OS
Follow Up
16/07/18
S: Nyeri post operasi pada mata kiri
O: KU tampak sakit sedang
TD: 130/80 mmHg t: 36,2 º C
N: 72 x/ menit RR: 20x/ menit
Status lokalis: mata kiri tertutup kasa.
A: Post OP ekstirpasi pterigium OS
P: Terapi DPJP
Ciprofloxcacin 2x500mg
Metil Prednisolon 2-1-0
Tobroson 4x2 tetes
(besok pagi evaluasi visus, tetesi turbosor 2 tetes OS, tutup kassa, BLPL,
 kontrol rabu 18/07/18)

Prognosis
Ad Sanasionam: Dubia ad bonam
Ad Vitam : ad Bonam
Ad Fungsionam: ad Bonam
Daftar Pustaka : terlampir
Tujuan Pembelajaran :
Mengetahui dan menyajikan diagnosis dan tata laksana Pterigium.
Diskusi
Pasien datang ke IGD dengan keluhan terdapat rasa mengganjal pada mata kiri
sejak 5 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh mata bewarna
merah dan kadang terasa gatal, pasien mengatakan keluhan dirasa semakin
mengganggu sehingga membuat pasien berobat ke poli mata dan dijadwalkan untuk
operasi. Pasien merupakan seorang petani dan terbiasa terkena pajanan matahari dan
debu, pasien juga sering menaiki motor tanpa memakai helm ataupun kacamata.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80, pernafasan 18 x/
menit, nadi 78 x/ menit, suhu 36 derajat celcius, pada status oftalmologi didapatkan
visus mata pasien 6/60 ODS dengan cara pasien diminta menutup mata sebelah kanan
terlebih dahulu, lalu melihat dengan mata sebelah kiri, pemeriksa akan berdiri sejajar
dengan pasien dalam jarak 6 meter, lalu pasien diminta untuk menyebutkan angka
yang pemeriksa tunjukkan pada tangannya, pemeriksa akan melakukan hal serupa
untuk pemeriksaan visus pada mata kanan. pemeriksaan visus dilakukan dengan
menggunakan hitung jari dikarenakan tidak adanya snellen chart di IGD, jaringan
fibrovaskuler (+) pada mata kiri pasien.
Pemeriksaan penunjang didapatkan normal, pasien sudah dijadwalkan operasi
pada tanggal 16/07/18 pukul 17:00 WIB. Pada hari kedua perawatan di bangsal, pasien
diperbolehkan pulang karena kondisinya yang sudah membaik. Pasien dianjurkan untuk
kontrol dan meminum obat-obatan dengan rutin. Prognosis pasien dubia ad bonam.