RESPONSI

OD Pterygium grade IV

Oleh:

Pembimbing:
dr. Erwanda Fredy, Sp. M

SMF Mata RSUD Dr. Soebandi Jember

Fakultas Kedokteran
Universitas Jember
2018

L/O/G/O
Identitas Pasien
 Nama : Ny. E
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir/ Umur : 54 thn
 Alamat : Patrang, Jember
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 No. RM : 48602
 Tgl Pemeriksaan : 15 Agustus 2018
Anamnesis
• Keluhan Utama

Terdapat selaput di mata kanan terasa mengganjal

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat selaput di mata kanan. Keluhan
ini dirasakan pasien sejak 10 tahun yll. Pasien mengaku awalnya keluhan
tidak mengganggu, namun lama-kelamaan selaput terasa mengganjal.
Pasien juga mengeluh mata kanan terasa lebih buram. Pasien pernah
mengalami penyakit serupa 12 tahun yll dan telah dioperasi. Saat ini
pasien mengeluh mata kanan sering merah, berair, kemeng, terasa
mengganjal dan kadang gatal, tidak ada keluhan belekan, tidak nyeri dan
tidak perih.
Pasien menyangkal pernah mengalami sakit mata hingga bernanah
sebelumnya. Pasien tidak pernah mengenakan kacamata sebelumnya
karena pasien tidak pernah mengeluh pandangan kabur, membaca pun
masih sangat jelas. Pasien mengatakan memiliki darah tinggi atau namun
tidak rutin mengkonsumsi obat tertentu.
Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat Hipertensi (+) Diabetes Melitus (-) Trauma (-)
– Riwayat pemakaian obat-obat (-)
– Riwayat operasi mata (+) ekstirpasi pterigium 12 th yll
– Riwayat pemakaian kaca mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

– Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa
– Hipertensi (-) DM (-)
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 86x/ menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20x /menit, reguler
Suhu axila : 36,8 oC
Status Oftalmologi

OD OS

Visus 6/15 6/6

TIO Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Konfrontasi
 Status Oftalmologi

OD OS

Palpebra Edema (-), hematoma (-), blefarospasme Edema (-), hematoma (-),
(-), lagoftalmus (-), ektropion (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-),
entropion (-) ektropion (-), entropion (-)

Konjungtiva Sekret (-), injeksi konjungtiva (-), injeksi Sekret (-), injeksi konjungtiva (-),
siliar (-), bleeding (-), bercak degenerasi injeksi siliar (-), bleeding (-), bercak
(-), jaringan fibrovaskular (+) degenerasi (-) jaringan fibrovaskular (-)

Sklera Warna putih, ikterik (-) Warna putih, ikterik (-)

Kornea Jernih, edema (-), erosi (-), infiltrat (-),
sikatrik (-), ulkus (-), xerosis (-)
BMD Kesan dalam (+), hipopion (-),
hifema (-)
Iris Radier, warna coklat (+)
Pupil Bulat (+) isokor, Ø 3 mm, RC direk (+)
indirek (+), hitam, RAPD (-)
jernih, edema (-), erosi (-), infiltrat (-),
sikatrik (-), ulkus (-), xerosis (-)
Kesan dalam (+), hipopion (-),
hifema (-)
Radier, warna coklat (+)
Bulat (+) isokor, Ø 3 mm, RC direk (+)
indirek (+), hitam, RAPD (-)

Lensa Jernih, iris shadow (-), dislokasi (-), Jernih, iris shadow (-), dislokasi (-),
subluksasi (-) subluksasi (-)
www.themegallery.com
www.themegallery.com
OD OS
Resume
S/ KU: Selaput di mata kanan terasa mengganjal
RPS: Pasien perempuan, usia 54 tahun, datang dengan keluhan
pada mata kanan terdapat selaput yang mengganjal. Selaput
dirasakan tumbuh sejak 10 tahun yll. Pasien mengaku pandangan
mata kanan terasa lebih buram. Kedua mata tidak merah (mata
tenang) dan tidak nyeri. Pasien pernah menderita penyakit yang
sama dan sudah di operasi 12 th yll.
RPD (+) OD pterigium
RPO (-); RPK (-)

O/ Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Konjungtiva : OD jaringan fibrovaskular (+)
Diagnosis
Diagnosis Kerja
OD Pterygium grade IV

Diagnosis Penyerta
-

Diagnosis Komplikasi
-
Diagnosis Banding
– OD pinguekula
– OD pseudopterigium
Planning Of Action (POA)
Diagnosis
 Snellen chart
 Slit Lamp ODS
 Sonde test

Terapi
Pro OD Eksisi pterigium dengan LA
 Planning Of Action (POA)
• POA Rehabilitasi
Terapi pembedahan

• POA Monitoring
Keluhan dan visus
HISTO PA

• POA Edukasi
 Menjelaskan kondisi kedua mata kepada pasien dan keluarga
 Menjelaskan tentang evaluasi dan rencana tindakan yang akan
dilakukan serta komplikasi yang dapat terjadi kepada pasien
dan keluarga
 Menjelaskan tentang perawatan pasca operasi kepada pasien
dan keluarga
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Your Business Company slogan in here

www.themegallery.com L/O/G/O