CLINICAL EXPOSURE – II

LAPORAN KASUS 6
PUSKESMAS JAMBE

Nama: Anthony Yusuf

NIM: 01071170067

FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

LIPPO KARAWACI, TANGERANG
2018

BAB 1. CASE ILUSTRATION

1. Identitas
Nama : Nn. A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tinggi : 160 CM
Berat Badan : 56 KG
Alamat :()
Nomor Rekam Medis : 002901

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis di Puskesmas Jambe tanggal 18

September 2018 pukul 09:30 WIB

A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bawah mata sejak 2 minggu yang lalu

B. Keluhan Tambahan
Adanya lendir bewarna kehijauan, demam, dan hidung terasa tersumbat

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri di bawah mata sejak 2 minggu yang lalu.
Rasa nyeri terasa di bagian bawah mata dan di dekat pipi. Rasa nyeri dirasakan
seperti tertekan. Nyeri tidak menyebar ke bagian lain dari kepala. Rasa nyeri
pertama kali dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, secara terus menerus, dan
semakin memburuk hingga pasien datang ke puskesmas. Rasa nyeri dapat
diperparah dengan menundukkan kepala atau ditekan. Rasa nyeri diperingan
dengan mengonsumsi parasetamol. Dari skala 1-10 dengan 1 paling tidak nyeri
dan 10 paling nyeri, rasa nyeri pasien terdapat pada skala 4. Pasien juga
mengeluhkan adanya lendir yang keluar dari hidung bersamaan dengan nyeri di
bawah mata. Lendir bewarna kehijauan dengan konsistensi kental. Lendir
terdapat pada kedua bagian hidung dari pasien. Lendir tidak disertai dengan
darah. Pasien juga menyebutkan adanya demam sejak minggu yang lalu
bersamaan dengan rasa nyeri. Demam pertama kali dirasakan cukup panas oleh
pasien dengan pengukuran menunjukkan suhu 38.5°C. Demam dirasakan
sepanjang hari selama 4 hari kemudian kembali ke normal dan muncul kembali
pada kemarin malam hingga datang ke puskesmas. Pengukuran suhu terakhir
pasien pada kemarin malam menunjukkan suhu 38.0°C. Selain demam dan
lendir, pasien juga mengeluhkan adanya rasa hidung tersumbat sejak 2 minggu
yang lalu. Rasa hidung tersembut dirasakan pada bagian kedua bagian hidung.
Rasa hidung tersumbat terasa memburuk apabila tidur terlentang. Rasa hidung
tersumbat diperingan dengan berbaring di satu sisi kepala pada saat tidur.
Pasien mengatakan belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan maupun pendengaran,
atau rasa sakit di tenggorokan. Pada lingkungan dan keluarga pasien tidak ada
yang mengalami hal yang serupa. Pasien tidak berkunjung ke luar wilayah dan
tidak memiliki binatang peliharaan di rumah. Pasien tidak sedang
mengonsumsi pengobatan tertentu. Pasien merasa keluhannya cukup
menganggu aktivitas sehari-harinya karena kesulitan untuk bernapas saat mau
tidur dan adanya demam. Pasien terakhir kali berkunjung ke puskesmas 4 bulan
yang lalu dengan keluhan mual.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan mual pada 4 bulan yang lalu. Rasa
mual mereda sehari kemudian setelah pemberian antacid. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, tifus, stroke, diabetes, jantung,
trauma, TBC, hepatitis B, dan HIV. Pasien mengaku tidak pernah dirawat di
rumah sakit atau ada riwayat operasi sebelumnya.

E. Riwayat Keluarga
Pada keluarga pasien, tidak terdapat riwayat penyakit hipertensi, stroke,
jantung, diabetes, sinusitis, dan asma. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat
dirawat inap atau operasi sebelumnya.
F. Riwayat Kebiasaan
 Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, atau
mengonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien mengatakan sering bergadang. Pola
makan pasien tidak teratur. Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi gorengan
di pinggir jalan. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum teh, kopi, atau
minuman bersoda.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari kalangan ekonomi menengah ke bawah. Pada lingkungan
sekitar pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Lingkungan sekitar pasien
bersih dan sering dibersihkan pada saat kerja bakti.

H. Riwayat Alergi
Pasien tidak pernah mengalami kejadian alergi sebelumnya dan tidak ada
riwayat alergi pada pasien maupun keluarganya.

3. Pemeriksaan Fisik:
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda Vital :
o Suhu Tubuh : 38.2° C
o Tekanan Darah : 110/70 mmHg
o Detak Jantung : 84x /Menit
o Nafas : 18x /Menit
o Berat Badan : 56 KG
o Tinggi Badan : 160 CM
o BMI : 21.9

- Tidak ada ikteris/jaundice/kekuningan

- Tidak ada kemerahan
Kulit - Tidak ada edema
- Tidak ada scar atau tatto
keseluruhan
- Tidak ada hiperpigmentasi
- Tidak tampak tanda-tanda inflamasi
 - Bentuk kepala normosefali
Bentuk kepala

- Rambut berwarna hitam

Rambut - Rambut tersebar merata
Kepala dan
wajah
- Pergerakan kepala normal
- Tidak ada keterbatasan Range of Motion atau
Fungsi
pergerakan

- Mata cembung
- Pupil bulat (+/+)
- Bentuk sama besar dan isokor (+/+)
- Konjugtiva anemis (-/-)
Mata - Skelera iterik (-/-)
- Nystagmus (-/-)
- Jarak antara mata simetris
- Pergerakan normal (+/+)
- Kemerahan (-/-)
- Discharge (-/-)

- Penampakan hidung normal

- Adanya discharge kental bewarna hijauh (+/-)
- Mucosa hidung bewarna kemerahan (+/+)
- Darah kering (-/-)
Hidung
- Pernapasan cuping hidung (+/+)
- Deviasi septum (-)
- Massa (-/-)
- Nyeri tekan pada maxillary sinus (+/+)
- Bentuk normal (+/+)
- Serumen (-/+)
Telinga - Sekret atau pus (-/-)
- Auricula hiperemis (-/-)
- Nyeri tekan tragus (-/-)
- Bibir cyanosis (-)
- Lidah kotor (+)
- Papila (+)
Mulut - Uvula ditengah (+)
- Faring hiperemis (-)
- Postnasal drip (+)
- Tonsil (T1/T1)
 - Tidak ada scar
- Tidak ada ruam
Leher - Tidak ada pembesaran tiroid
- Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
- Tidak ada deviasi dari trakea

Thorax
- Bekas operasi (-)
- Scars (-)
Inspeksi - Tatto (-)
- Diskolorisasi (-)
- Ictus Cordis (-)

Palpasi - Ictus Cordis teraba (-)

- Batas jantung normal

Jantung Perkusi - Heave (-)
- Thrill (-)

- S1-S2 reguler
- S3 (-)
- S4 (-)
Auskultasi - Gallop (-)
- Murmur (-)

Paru-paru - Simetris (+)

- Scars (-/-)
- Pectus excavatum (-/-)
- Pectus carinatum (-/-)
- Barrel chest (-/-)
Inspeksi - Diskolorisasi (-/-)
- Retraksi (-/-)
- Massa (-/-)
- Pernapasan statis dinamis, tidak ada paru yang
tertinggal

- Chest expansion : Pernapasan statis dinamis,

tidak ada paru yang tertinggal, kiri kanan
simetris
Palpasi
- Taktil vokal fermitus (+/+)

Perkusi - Bunyi sonor di seluruh lapang paru (+/+)

Auskultasi - Bunyi vesikuler pada seluruh lapang paru

 (+/+)
- Wheezing (-/-)
- Rales (-/-)
- Crackles (-/-)

- Bekas luka dan operasi (-)

- Bentuk perut datar
- Diskolorasi (-)
- Massa (-)
Inspeksi - Caput medusa (-)
- Hernia umbilikal (-)
- Spider naevi (-)

- Bising usus normal 11x/menit

- Metalic sound (-)
Auskultasi - Borborytmic (-)
Abdomen
- Bruit (-)

- Seluruh bagian abdomen timpani (+)

Perkusi - Shifting dullness (-)

- Nyeri tekan epigastric (-)

- Batas hepar normal
- Batas limfa normal
Palpasi - Ballotement ginjal (-)
- Rovsing’s sign (-)
- Mcburney’s sign & Rebound tenderness (-)
- Nyeri ketok CVA (-)

- Edema (-/-)
Ekstremitas - Distrofi kuku (-/-)
- Diskolorasi (-/-)
- Hiperemia (-/-)
- Scar (-/-)
- Clubbing finger (-/-)
- Simetris (+/+)
- Crt < 2 detik (+/+)

4. Further examination and investigations

1. Rhinoscopy = Adanya lendir yang purulen dengan edema dari meatus nasi
medius
 2. Kultur Bakteri = nampak bakteri gram positif dengan penampakan bulat
membentuk rantai
5. Summary
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bawah mata sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri terasa
seperti tertekan dan semakin memburuk hingga pasien datang ke puskesmas. Rasa nyeri
tidak menyebar ke bagian kepala lainnya, diperparah dengan menundukkan kepala, dan
diperingan dengan mengonsumsi parasetamol. Skala nyeri terdapat pada skala 4. Pasien
mengeluhkan juga adanya lendir kental kehijauan dari kedua hidung tanpa disertai dengan
darah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya demam yang muncul 2 minggu lalu
sempat menurun dan muncul lagi kemarin malam hingga pasien datang ke puskesmas.
Pasien memilki penyumbatan pada hidungnya yang terasa semakin parah ketika tidur
terlentang dan terasa berkurang apabila berbaring pada satu sisi kepala. Pasien memiliki
kebiasaan suka bergadang dan mengonsumsi gorengan. Pemeriksaan fisik menujukkan
adanya pernapasan cuping hidung, keluarnya sekret bewarna kehijauan, kemerahan pada
dinding mukosa hidung, dan adanya postnasal drip.

6. Diagnosis Banding

Diagnosis Utama : Rhinosinusitis akut et causa Streptococcus pneumoniae

Diagnosis Banding : Rhinitis alergi, migraine, infeksi saluran pernapasan atas
BAB II. DISEASE REVIEW

PENGERTIAN
Rhinosinusitis didefinisikan sebagai inflamasi yang terdapat pada nasal cavity dan
paranasal sinus. Istilah rhinosinusitis digunakan dikarenakan inflamasi pada bagian sinus
hampir selalu disertai dengan inflamasi dari contigous nasal mucosa.

PATHOGENESIS
Pathogenesis dari rhinosinusitis biasanya dibagi menjadi 2 berdasarkan waktunya yakni
pathogenesis dari rhinosinusitis akut dan rhinosinusitis kronik. Rhinosinusitis akut
biasanya disebabkan oleh infeksi agen asing. Agen asing yang bisa menjadi penyebab
antara lain adalah virus atau bakteri. Perbedaan dari rhinosinusitis akut dikarenakan virus
dan rhinosinusitis akut dikarenakan bakteri adalah pada rhinosinusitis virus, gejala pasien
biasanya tidak mengalami perburukan dan sembuh di bawah 10 hari; sementara pada
pasien dengan rhinosinusitis bakteri biasanya gejala berlanjut di atas 10 hari dan adanya
perburukan dari gejala dalam 10 hari setelah adanya perbaikan gejala. Rhinosinusitis yang
disebabkan oleh bakteri biasanya didahului dengan infeksi saluran napas atas yang
disebabkan oleh virus. Rhinosinusitis yang disebabkan oleh virus biasanya disebabkan
oleh rhinovirus, Respiratory synctial virus, influenza virus, dan parainfluenza virus. Pada
pasien dengna rhinosinusitis yang disebabkan oleh bakteri, organisme yang menjadi
etiologinya biasanya adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan
Moraxella catarrhalis.
Rhinosinusitis kronik biasanya disebabkan dari faktor ganda antara lain adalah inflamasi
dari lapisan mukus yang menyebabkan pembengkakan dan obstruksi di sinus ostium
sehingga mucus tertahan disitu dan menyebabkan superinfeksi dari bakteri. Faktor lain
yang dapat mempengaruhi rhinosinusitis kronik adalah adanya biofilm, osteitis, allergi,
superantigen, fungi, faktor kesehatan tubuh pasien, dan agen infeksi

KLASIFIKASI
Berdasarkan jangka waktunya, rhinosinusitis dapat dibedakan menjadi beberapa kelas
antara lain adalah:
1. Rhinosinusitis akut = gejala di bawah 4 minggu
2. Rhinosinusitis subakut = gejala antara 4-12 minggu
3. Rhinosinusitis kronis = gejala di atas 12 minggu
4. Rhinosinusitis akut rekuren = lebih dari 4 kali gejala rhinosinusitis akut per tahun
dengan setiap episode berlangsung dari 7-10 hari
5. Exersebasi akut rhinosinusitis kronis = perburukan gejala rhinosinusitis akut yang
kembali ke titik dasar setelah pengobatan

GEJALA KLINIS
Gejala klinis pada rhinosinusitis akut biasanya adalah rhinorrhea dengan durasi di bawah
10 hari dengan lendir yang dapat disertai dengan bersin atau hidung terasa tersumbat. Pada
rhinosinusitis akut yang disebabkan oleh bakteri ada 3 gejala klinis khas yang memiliki
sensitivitas dan spesifitas tinggi antara lain adalah adanya lendir yang bewarna purulen
dari hidung, rasa nyeri tekan pada bagian wajah, dan hambatan pada hidung. Gejala
lainnya yang dapat mendukung diagnosis adalah anosmia, demam, batuk, dan sakit kepala.
Gejala klinis pada rhinosinusitis kronik biasanya adalah inflamasi yang berdurasi lebih
dari 12 minggu dengan gejala penyerta seperti hidung tersumbat, rasa tertekan pada wajah,
lendir yang bewarna hijau dari hidung, dan hyposmia.

PENGOBATAN
Pada pasien dengan rhinosinusitis akut disebabkan oleh virus, terapi yang bisa diberikan
antara lain adalah pemberian analgesik, antiinflamasi, dekongestan, antihistamin,
mukolitik, batuk, dan kortikosteroid oral atau topikal. Pemberian obat analgesik sekaligus
antipiretik seperti parasetamol, ibuprofen, dan non-steroidal anti inflammatory drug
lainnya. Pengobatan dengan denkongestan berguna untuk mengurangi gejala akibat hidung
tersumbat, dan antihistamin berguna untuk mengurangi gejala bersin dan lendir. Selain
pengobatan medicamentosa, membersihkan hidung menggunakan nasal saline juga
membantu untuk meringankan gejala (paliatif)

Pada pasien dengan rhinosinusitis akut disebabkan oleh bakteri, selain pengobatan di atas
dibutuhkan juga antibiotik. Antibiotik yang menjadi pilihan pertama adalah amoxicillin
digabugn dengan clavunalate. Bagi pasien dengan penderita alergi terhadap antibiotik
golongan penisilin, maka dapat diberikan doxycycline atau fluoroquinolone sebagai
penggantinya. Durasi pemberian antibiotik biasanya adalah pemberian dilakukan selama
10 hari.
BAB III. CLINICAL REASONING

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang dari Nn. A,
maka dapat diambil diagnosis klinis dari gejala dan tanda klinis sebagai rhinosinusitis
dikarenakan infeksi bakteri berkemungkinan besar adalah Streptococcus pneumoniae.

Diagnosis rhinosinusitis diambil berdasarkan keluhan utama pasien dimana terdapat nyeri
pada bagian pipi pasien di bawah mata seperti ditekan yang merupakan ciri utama dari
rihnosinusitis. Selain dari rasa nyeri pasien, gejala penyerta lain seperti adanya lendir
bewarna kehijauan atau purulen juga menandakan adanya infeksi dari bakteri pada hidung
disertai dengan rasa hidung tersumbat dari kumpulan lendir yang terdapat di hidung juga
memperkuat diagnosis dari rhinosinusitis. Selain itu gejala hidung tersumbat yang
diperparah apabila berbaring telentang juga menandakan bahwa adanya kumpulan cairan
seperti lendir yang terperangkap di dalam sinus terutama sinus maxillaris.

Diagnosis banding seperti migraine, rhinitis alergi, dan infeksi saluran pernapasan atas
seperti faringitis dapat disingkirkan dari diagnosis banding berdasarkan anamnesis dan
hasil pemeriksaan fisik berikut. Migraine dapat disingkirkan dikarenakan lokasi migraine
merupakan nyeri pada kepala dengan kualitas berdenyut di satu sisi kepala sementara
menurut anamesis rasa nyeri dirasakan pada bagian di bawah mata seperti tertekan.
Rhinitis karena alergi juga dapat disingkirkan karena pasien tidak mengalami gejala alergi
seperti bersin, gatal, atau lendir dengan konsistensi cair yang merupakan ciri dari rhinitis
alergi. Infeksi saluran pernapasan atas dapat disingkirkan dikarenakan pasien tidak
memiliki gejala penyerta seperti sakit ternggorokan ataupun batuk dari infeksi saluran
pernapasan atas.

Pengobatan dari pasien dengan rhinosinusitis dapat dilakukan dengan pemberian

antibiotik, dencongestan dalam bentuk pil atau spray, disertai dengan pemberian analgesik.
Antibiotik yang dapat diberikan pada pasien ini adalah antibiotik empiris untuk bakteri
gram positif yakni amoxicillin 875 mg bid selama 10 hari. Apabila pasien mengalami
alergi terhadap antibiotik golongan penisilin, maka dapat diberikan antibiotik lainnya
seperti doxycycline golongan tetrasiklin ataupun levofloxacin golongan fluroquinolone.
Obat-obatan dencongestan diberikan untuk mengurangi pembengkakan sekitar sinus dan
memicu keluarnya cairan dari dalam sinus. Pemberian analgesik seperti parasetamol atau
NSAIDs diberikan untuk mengurangi rasa nyeri dari rhinosinusitis.

Prognosis dari pasien ini adalah dubia ad bonam dikarenakan rhinosinusitis merupakan
penyakit yang apabila ditangani dengan baik akan mengurangi munculnya komplikasi
seperti subperiosteal orbital abscess ataupun meningitis. Pemberian antibiotik secara
berkala akan mengurangi kemunculan resisten pada infeksi bakteri dan pemberian
dencongestan akan membantu mengeluarkan lendir yang terperangkap pada sinus. Bila
semua terapi dilakukan dengan baik, maka akan mengurangi gejala klinis pasien hingga
sembuh.
REFERENCES
1. Rosenfeld R, Piccirillo J, Chandrasekhar S, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M et al.
Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis. Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. 2015;152(2_suppl):S1-S39.

2. Suh JD, Chiu AG. CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head &
Neck Surgery. 3rd edition. New York: McGraw-Hill; 2012