BAB I – ILUSTRASI KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Tn. Odin

Umur : 25 tahun
Alamat :
Agama : Kristen
Status : belum menikah

2. Anamnesis

- Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari lalu

- Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari lalu. Batuk tidak disertai pilek.
Pasien juga mengeluhkan sakit tenggorokan. Pasien telah mengonsumsi strepsil
untuk menghilangkan sakit tenggorokan. Selain sakit tenggorokan, pasien juga
mengeluhkan sakit saat menelan. Terdapat demam pada pasien dan pasien mengaku
sempat merasa sedikit sesak nafas ketika akan tidur semalam lalu karena batuk yang
terus menerus. Pasien memiliki riwayat perjalanan ke tempat dengan suhu dingin
dan pasien mengaku selama berjalan jalan pasien beberapa kali mencoba makan
makanan yang kurang bersih. BAK dan BAB pasien normal. Nafsu makan tidak
berkurang.

- Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, asam urat
maupun riwayat asma

- Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyangkal jika anggota keluarga memiliki riwayat penyakit diabetes

mellitus, hipertensi, asam urat ataupun asma.

- Riwayat kebiasaan
Pasien merokok namun jarang sekali dan pasien mengaku mengonsumsi alkohol

3. Pemeriksaan fisik

Kesadaran dan Tanda Vital

- Kesadaran umum : Pasien tampak sakit ringan

- Kesadaran : GCS 15
- Berat badan : 70 kg
- Tinggi badan : 188 cm
- BMI : 20
- Tanda Vital :
 Tekanan darah: 110/80
 Nadi: 78x/menit
 Laju nafas: 18x/menit
 Suhu: 37.9 C

- Pemeriksaan Generalis

Kepala* - Bentuk kepala nomocherpal

- Tidak ada diskolorisasi
- Tidak ada massa

Mata* - Konjungtiva anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)
- Jarak antar mata simetris
- Sama besar
- Pergerakan bola mata normal
- RCL (+/+)
- RCTL (+/+)
- Pupil isokhor

Hidung* - Tidak ada deformitas

- Septum nasal ditengah
- Sekret (-/-)
- Massa (-/-)

Telinga* - Tidak ada deformitas

- Nyeri tekan mastoid (-/-)
- Pendarahan (-/-)
- Cairan eksudat (-/-)
- Serumen (+/+)

Mulut* - Tidak ada tanda sianosis

- Tidak ada ulkus/luka
- Tidak ada nodul/massa
- Lidah merah muda, bersih, gerakan normal
 - Tonsil T1-T1
- Faring tidak hiperemis
- Mukosa tampak basah

Thorax*

Jantung* Inspeksi - Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi - Ictus cordis teraba di ICS V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi - Batas jantung normal

Auskultasi - Suara jantung regular, S1 dan S2,

murmur (-) gallop (-)

Paru - Paru* Inspeksi - Tidak terdapat bekas luka / operasi

- Tidak ada diskolorasi
- Tidak ada massa
- Kedua lapang dada mengembang secara
simetris

Palpasi - Taktil fremitus : getaran teraba sama

diseluruh lapang paru
- Chest expansion : kedua lapang dada
mengembang secara simetris

Perkusi - Terdengar sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi - Terdengar vesikuler di seluruh lapang

paru, rhonchi (+) wheezing (-)

Abdomen* Inspeksi - Perut datar

- Tidak ada striae
- Tidak ada bekas luka / operasi
- Tidak ada perubahan warna kulit

Auskultasi - Bising usus (+) 12x/menit

- Aortic Bruits (-)
- Metallic sound (-)
 - Clicking sound (-)

Perkusi - Terdengar timpani di seluruh kuadran

abdomen

Palpasi - Nyeri tekan (-)

- Massa (-)

Pemeriksaan Lokalis

Tenggorokan - Faring hiperemis

Tatalaksana

Tatalaksana yang diberikan di puskesmas berupa:

- Paracetamol 3x1
- Glyceril Guaicolate 3x1
- Ciprofloxacine
- Elzar prednisone

Edukasi

- Istirahat yang cukup

- Makan makanan yang sehat dan higenis.
- Hindari makan makanan yang terlalu panas/dingin
- Cuci tangan sebelum makan

4. Diagnosis kerja
- Faringitis akut

Diagnosis banding
- Difteria
-
Resume

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari lalu. Batuk disertai sakit pada tenggorokan
dan sakit saat menelan. Pasien mengalami sedikit demam dan sedikit sesak nafas. Terdapat
kemerahan pada tenggorokan.

Pemeriksaan penunjang

- Swab tenggorokan dan kultur bakteri

- Pemeriksaan darah