LAPORAN CLINICAL EXPOSURE

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Novaliana Rachma Munarisya

01071180115
Dokter pembimbing: dr. Grace Miko Lukito

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
2019
 BAB I – ILUSTRASI KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Ny. H
Usia : 52 tahun
Alamat : Pasir Jaya
Status : Menikah

2. Anamnesis

- Keluhan utama

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sering mengalami

kesemutan pada bagian tangan kanan sejak 3 bulan lalu

- Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sering mengalami

kesemutan dan sering merasa kebas pada telapak tangan kanan sejak 3
bulan lalu. Rasa kesemutan bermula dari pergelangan tangan lalu
menjalar ke telapak tangan dan ibu jari, jari telunjuk jari tengah dan
jari manis. Keluhan dirasakan pertama kali saat sedang mengendarai
mobil. Pasien juga pernah terbangun saat sedang tidur di malam hari
karena merasakan kesemutan. Pasien juga mengatakan pernah
merasakan seperti tersetrum ketika sedang memegang ponsel. Pasien
sering mengibaskan tangan untuk meredakan rasa kesemutan dan
pasien juga mengatakan kesemutan semakin parah ketika sedang
melakukan aktivitas seperti mengulak sambal. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri ketika menggerakan pergelangan tangan
sejak seminggu lalu. Pasien belum mencoba pergi ke dokter ataupun
mencoba meminum obat apapun untuk menghilangkan kesemutan.

2
 Pasien tidak memiliki gejala penyerta seperti demam, batuk ataupun
pilek. Pasien juga tidak merasakan gejala semakin memburuk saat
menggerakan leher.

- Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus,

kolesterol, hipertensi ataupun asam urat namun pasien mengaku
pernah mengalami trauma pergelangan tangan akibat kecelakaan
sepeda motor sekitar 5 bulan lalu. Pergelangan tangan membengkak
namun hanya diobati dengan cara di urut.

- Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyangkal jika anggota keluarga memiliki riwayat keluhan

yang sama ataupun riwayat keluhan diabetes mellitus, kolesterol,
hipertensi ataupun asam urat.

- Riwayat kebiasaan

Pasien menyangkal jika memiliki kebiasaan merokok, meminum

minuman beralkohol atau menggunakan obat obatan terlarang. Pasien
memiliki kebiasaan sering mengulek untuk memasak.

3. Pemeriksaan fisik

Kesadaran dan Tanda Vital

- Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan
- Kesadaran : GCS 15
- Berat Badan : 72 kg
- Tinggi Badan : 154 cm
- BMI (Body Mass Index) : 30.4 (Obese)

3
 - Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah = 120/90 mmHg
: Denyut Jantung = 78x/menit
: Laju Nafas = 16x/menit
: Suhu tubuh = 36.4 oC
 
Pemeriksaan Generalis

Kepala* - Bentuk kepala normochepal

- Tidak ada diskolorisasi
- Tidak ada massa

Mata* - Konjungtiva anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)
- Jarak antar mata simetris
- Sama besar
- Pergerakan bola mata normal
- RCL (+/+)
- RCTL (+/+)
- Pupil isokhor

Hidung* - Tidak ada deformitas

- Septum nasal ditengah
- Sekret (-/-)
- Massa (-/-)

Telinga* - Tidak ada deformitas

- Nyeri tekan mastoid (-/-)
- Perdarahan (-/-)
- Cairan eksudat (-/-)
- Serumen (+/+)

Mulut* - Tidak ada tanda sianosis

- Tidak ada ulkus/luka
- Tidak ada nodul/massa
- Lidah merah muda, bersih, gerakan normal

4
 - Tonsil T1-T1
- Faring tidak hiperemis
- Mukosa tampak basah

Thorax*

Jantung* Inspeksi - Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi - Ictus cordis teraba di ICS V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi - Batas jantung normal

Auskultasi - Suara jantung regular, S1 dan S2,

murmur (-) gallop (-)

Paru – Paru* Inspeksi - Tidak terdapat bekas luka / operasi

- Tidak ada diskolorasi
- Tidak ada massa
- Kedua lapang dada mengembang secara
simetris

Palpasi - Taktil fremitus : getaran teraba sama

diseluruh lapang paru
- Chest expansion : kedua lapang dada
mengembang secara simetris

Perkusi - Terdengar sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi - Terdengar vesikuler di seluruh lapang

paru, rhonchi (-) wheezing (-)

Abdomen* Inspeksi - Perut datar

- Tidak ada striae
- Tidak ada bekas luka / operasi
- Tidak ada perubahan warna kulit

Auskultasi - Bising usus (+) 8x/menit

5
 - Aortic Bruits (-)
- Metallic sound (-)
- Clicking sound (-)

Perkusi - Terdengar timpani di seluruh kuadran

abdomen

Palpasi - Nyeri tekan (-)

- Massa (-)
- McBurney sign (+)
- Psoas sign (+)
- Obturator sign (+)
- Rovsing’s sign (+)
- Blumberg (+)

Pemeriksaan Lokalis a. Look

- Edema (-)
b. Feel
- Nyeri (+)
c. Move
Manus dextra
- Krepitus (-)
- Nyeri ketika ekstensi dan fleksi (+)
- Tinnel test (+)
- Phalen test (+)
- Flick sign (+)

- Spurling’s maneuver (-)

Cervix
- Neck distraction (-)

6
 Tenar - Nyeri tekan (-)

Hipotenar - Nyeri tekan (-)

Phalanges - Finkelstein (-)

- Kanavel’s sign (-)

Resume
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sering mengalami kesemutan dan
sering merasa kebas pada kedua telapak tangan sejak 3 bulan lalu. Rasa
kesemutan menjalar ke telapak tangan dan ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan
jari manis. Pasien juga pernah merasakan seperti tersetrum ketika sedang
memegang ponsel. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ketika
menggerakan pergelangan tangan sejak seminggu lalu. Pada pemeriksaan fisik
terdapat hasil positif pada Tinnel test, Phalen test, Flick sign.

Saran pemeriksaan penunjang

- Radiologis : X-ray manus dextra

Tatalaksana
a. Puskesmas
- Medikamentosa
 Ibuprofen 400mg 2 kali sehari selama

- Nonmedikamentosa
 Mengurangi aktivitas yang memperburuk seperti mengulak, mencuci baju
dengan tangan, memasak dan lain-lain

7
  Fiksasi pergelangan tangan

b. Saran tatalaksana
- Medikamentosa
 Injeksi atau oral kortikosteroid

- Non-medikamentosa
 Mengurangi aktivitas yang dapat memperburuk gejala
 Fiksasi pergelangan tangan
 Melakukan olahraga, Yoga
 Edukasi tentang CTS

4. Diagnosis kerja

Diagnosis kerja : Carpal Tunnel Syndrome

Diagnosis banding : C6 radiculopathy
Flexor Carpi Radialis tenosynovitis

BAB II
LANDASAN TEORI

a. Definisi

Carpal Tunnel Syndrome(CTS) adalah salah satu kompresi neuropati

ekstremitas atas yang paling sering. CTS merupakan adalah jeratan

8
 neuropati yang disebabkan oleh kompresi pada saraf median yang
melewati carpal tunnel pada pergelangan tangan. Gejala awal meliputi
nyeri, mati rasa dan paresthesias. Gejala-gejala tersebut muncul dalam
beberapa variasi, pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan sisi jari dari
jari manis.1

Gambar 2. Anatomi Nervus median.

b. Epidemiologi

Carpal Tunnel Syndrome merupakan penyakit neuropati paling sering

terjadi. Diperkirakan muncul sekitar 1-4% dari populasi secara umum
dengan insiden tahunan hingga 276/100,000 yang telah dilaporkan.
Presentase terjadinya CTS lebih sering pada wanita dengan distribusi

9
 wanita/pria di dua pertiga hingga sepertiga. Perkembangan CTS juga
terkait dengan umur. Meskipun CTS dapat terjadi pada semua umur, CTS
sering tejadi dalam rentang puncak usia 40-60 tahun. Hanya 10% dari
kasus CTS yang dilaporkan adalah pada pasien kurang dari 30 tahun.2

c. Etiologi

Penyebab utama dari Carpal Tunnel Syndrome adalah terjadinya kompresi

pada nervus median didalam kanal karpal. Kompresi ini terverifikasi
dengan adanya hubungan dengan peningkatan tekanan internal pada kanal
karpal. Setiap kanal memiliki kapasitas tertentu dan setiap kondisi yang
dapat memicu perluasan didalam kanal dapat secara langsung
meningkatkan tekanan internal dan beresiko menekan nervus median.

Penyebab utama dari CTS masih tidak diketahui jelas namun ada literatur
medis yang melaporkan beberapa studi dimana beberapa insiden CTS
memiliki beberapa penyabab, diantaranya adalah penyakit vaskular.
Trombosis arteri median adalah penyebab CTS pada fase akut. Bentuk lain
dari CTS yang belum sepenuhnya jelas diketahui, tetapi muncul di pasien
yang menderita insufisiensi ginjal kronis adalah ketika terjadinya fistula
arterio-vena yang menetap di dalam atau di sekitar kanal karpal dan pada
akhirnya menyebabkan kerusakan pembuluh darah.3

d. Patofisiologi

Ada 2 faktor yang berperan dalam proses terjadinya Carpal Tunnel

Syndrome yaitu faktor mekanik dan vaskular. Terjadinya penebalan dari
fleksor retinakulum yang menyebabkan kompresi pada nervus medianus
dapat menyebabkan terjadinya CTS dikarenakan adanya penekanan yang
berulang maka akan menyebabkan kenaikan tekanan intrafasikuler.

10
 Terjadinya gangguan nutrisi intrafasikuler dapat menyebabkan rusaknya
jaringan endotel. Rusaknya jaringan endotel ini menyebabkan keluarnya
protein sehingga menyebabkan edema epineural. Jika hal ini dibiarkan
maka akan terjadi fibrosis epineural yang dapat merusak serabut saraf.
Pengingkatan tekanan di intrafasikuler juga mengakibatkan terjadinya
gangguan pada aliran darah.3,4

e. Faktor resiko
- Jenis kelamin wanita
- Peningkatan umur
- Obesitas
- Penyakit tiroid
- Diabetes
- Kehamilan
- Penyakit gagal ginjal
- Alkoholism
- Amiloidosis primer
- Keracunan obat.4

f. Manifestasi klinis

Pasien dengan CTS biasanya muncul dengan gejala seperti nyeri,

kelemahan dan hilang rasa dan kesemutan. Gejala biasanya muncul pada
bagian anatomi ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis dan dapat
menyebar dari tangan ke jari-jari.5

g. Diagnosis

Untuk mendiagnosis CTS, dapat dilakukan anamnesis untuk melihat

gambaran klinis CTS seperti jika pasien mengeluhkan adanya nyeri
ditangan ataupun lengan terutama saat bekerja atau adanya paresthesia dan
juga dapat dilakukan beberapa pemeriksaan fisik, yaitu:

11
 1. Phalen’s maneuver
Pasien akan diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal, apabila
dalam 60 detik pasien merasakan gejala maka dapat mengarah ke
diagnosis CTS.
2. Torniquest test
Pada pemeriksaan ini dapat dilakukan pemasangan tourniquet dengan
menggunakan tensimeter di atas siku dan memberi ketakan sedikit di
atas tekanan sistolik dan apabila dalam jangka waktu 1 menit pasien
merasakan gejala maka dapat mengarah ke diagnosis CTS
3. Tinnel’s sign: pemeriksaan ini dilakukan dengan melakukan perkusi
pada kanal karpal dan apabila ditemukanya paresthesia atau nyeri di
bagian nervus medianus maka dapat menegakan diagnosis CTS.
4. Flick’s sign: pasien akan diminta mengibaskan tangan atau
menggerakan jari-jarinya dan apabila pasien merasakan keluhan
berkurang atau menghilang maka dapat membantu menegakan
diagnosis CTS.
5. Menilai kekuatan otot secara manual maupun dengan alat
dinamometer.
6. Pressure test: pemeriksaan ini dilakukan dengan memberi tekanan pada
kanal karpal dengan ibu jari dan apabila dalam jangka waktu kurang
dari 120 detik pasien merasakan gejala maka dapat mengarah ke
diagnosis CTS.
7. Bottle’s sign: pada pemeriksaan ini pasien akan diminta untuk
melingkarkan ibu jari dan jari telunjuk pada botol dan apabila pasien
tidak dapat menyentuh rapat maka hasilnya positif.6

h. Diagnosis Banding

a. C6 Radiculopathy
Cervical Radiculopathy adalah nyeri dan atau sindrom deficit
sensorimotor yang didefinisikan sebagai kondisi yang disebabkan oleh

12
 kompresi pada akar nervus servikal. Kompresi dapat terjadi akibat
herniasi diskus, spondylosis, trauma atau tumor yang jarang terjadi.
Gejala dari C6 radiculopathy dapat berupa keluhan nyeri, mati rasa
atau kesemutan pada ekstremitas atas hingga nyeri seperti tersetrum
atau bahkan kelemahan. Untuk mendiagnosis C6 radiculopathy dapat
dilakukan pemeriksaan fisik seperti Spurling’s test dan neck
distraction. Pada pemeriksaan spurling’s test secara efektif
menyebabkan patologik foramen untuk menutup dan menyebakan
produksi ulang gejala.8

b. Tenosynovitis
Tenosynovitis adalah proses inflamasi yang mempengaruhi penutup
dari tendon. Tenosynovitis dapat terajadi pada tendon ekstensor
maupun fleksor dan pergelangan tangan dan tangan biasanya umum
terkena. Gejala tenosynovitis dapat berupa nyeri, pembengkakan, dan
kontraktur tendon/ektremitas yang terkena. Untuk mendiagnosa
Tenosynovitis biasa dilakukan pemeriksaan fisik yaitu Kanavel signs
untuk melihat nyeri tekan pada penutup fleksor, pembesaran tendon
yang terkena.9

i. Staging
Untuk mengevaluasi tingkat keparahan elektrofisiologikal dari CTS dapat
menggunakan five-stage scale. Skala ini dapat mengevaluasi muncul atau
absennya motor dan sensori respon, dan normal atau abnormalnya sensory
conduction velocity (SCV), distal motor latency (DML) saraf median, dan
uji kecepata konduski saraf komparatif.
5 tahapan yaitu:
- Skala I: DML normal dan segmen-digit pergelangan tangan dan
setidaknya ada dua tes yang abnormal dari tes komperatif yaitu
perbedaan antara latensi median dan saraf ulnar dalam segmen 8 cm
dari tangan ke pergelangan tangan; perbedaan antara SCV saraf
median dan ulnaris pada saluran digit-pergelangan tangan keempat;

13
 perbedaan antara SCV saraf median dan radial pada saluran digit-
pergelangan tangan pertama; perbedaan antara otot lumbrical
interoseus kedua DML; perbedaan antara otot abduktor pollicis
brevis abductor digiti minimi DML
- Skala II: perlambatan segmen median digit-pergelangan tangan SCV
dan DML normal
- Skala III: perlambatan SCV dan DML segmen digit-pergelangan
tangan
- Skala IV: tidak adanya potensi aksi saraf sensorik (SNAP) di segmen
digit-pergelangan tangan (setidaknya M4) dan keterlambatan DML
- Skala V: tidak adanya SNAP dan potensi aksi otot majemuk.7

j. Scoring

Skoring tingkat keparahan gejala dan status fungsional dapat diukur

dengan Carpal Tunnel Questionnaire (CTQ). Tingkat keparahan gejala
dapat diukur dengan 11 kuesioner pilihan ganda, berfokus pada nyeri, rasa
hilang rasa, kesemutan dan nocturnal symptoms. Setiap pertanyaan diberi
skor 1 (tidak sakit) sampai 5 (sangat buruk).
Untuk mengukur status fungsional, ada 8 kuesioner untuk mengukur
berbagai kegiatan. Setiap kegiatan diberi skor 1 (tidak ada kesulitan)
sampai 5 (tidak bisa melakukan kegiatan apapun). Jika skor semakin tinggi
pada kedua skoring menunjukan tingkat keparahan lebih tinggi atau
keterbatasan fungsi tangan/pergelangan tangan.5

k. Terapi
Terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan CTS dapat dikategorikan
menjadi terapi konservatif dan surgikal. Pada pasien yang menderita CTS
yang sangat buruk maka biasanya akan menjalani prosedur operasi namun
jika pasien hanya mengalami gejala ringan hingga sedang dapat diberikan
terapi konservatif seperti perubahan bentuk aktivitas, splinting, olahraga,
yoga dan obat obatan oral atau injeksi steroid.3

14
 l. Komplikasi

Komplikasi dari CTS dapat muncul dalam beberapa cara seperti nyeri,
kemerahan, erythema yang dapat disebabkan oleh infeksi, edema pasca
operasi, radang sendi seperti gout, atau sindrom nyeri regional kompleks.5

m. Prognosis

Secara general, CTS merespon baik terhadap terapi, tetapi kurang dari
setengah dari individu-individu yang menderita CTS melaporkan bahwa
tangan mereka sepenuhnya kembali normal setelah operasi.3

BAB III
PEMBAHASAN KASUS

Ny. H mengalami gejala kesemutan pada telapak tangan dengan

onset 3 bulan lalu yang menjalar dari pergelangan tangan lalu ke telapak
tangan dan ibu jari, jari telunjuk, jari tengah juga jari manis. Ny. H
mengaku pernah mengalami trauma pergelangan tangan dan membengkak.
Berdasarkan hasil anamnesis, gejala yang di alami oleh Ny. H mengarah
ke diagnosis penyakit Carpal Tunnel Syndrome yaitu penekanan saraf
median yang melewati pergelangan tangan.

15
 Rasa kesemutan yang dirasakan oleh pasien karena ketika nervus
median tertekan akan menyebabkan rasa kesemutan karena nervus median
sangat sensitif terhadap tekanan. Dan kesemutan hanya dirasakan di
beberapa jari yaitu ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis nervus
median melewati kanal karpal juga pada jari-jari tersebut.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, yaitu pada pemeriksaan fisik
Tinnel’s test yang digunakan untuk melihat apakah ada masalah saraf,
pada pasien ditemukan rasa seperti tersetrum yang menandakan Tinnel’s
test positif. Selain itu pasien juga ditemukan positif pada pemeriksaan fisik
Phlane’s test, Flick sign yang biasa digunakan untuk menegakan diagnosa
CTS.
Selain berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, Ny. H juga
memiliki beberapa faktor resiko terjadinya CTS yaitu trauma pada
pergelangan tangan dan obesitas.

Diagnosis banding dari Carpal tunnel syndrome yaitu C6

Radiculopathy yang di definisikan sebagai sindrom dari nyeri dan/atau
deficit sensorimotor akibat terdapat tekanan pada akar saraf servikal
dengan gejala yang serupa dengan CTS yaitu rasa kebas atau mati rasa,
kesemutan dan/atau nyeri dari leher menjalar ke bahu dan/atau menjalar ke
lengan dan ke ibu jari. Biasanya pada C6 Radiculopathy gejala memburuk
dengan ekstensi dan rotasi dari leher yang mana menurunkan ukuran dari
neural foramen. Namun pada Ny. H ditemukanya nyeri yang menjalar dari
pergelangan tangan yang mungkin disebabkan dari trauma yang mana
merupakan faktor resiko terjadinya CTS. Dan Ny. H tidak merasakan
gejala semakin memburuk ketika melakukan ekstensi dan rotasi leher.

Diagnosis banding lainnya yaitu Flexor Carpi Radialis

tenosynovitis yaitu peradangan pada tendon radialis yang biasanya
disebabkan oleh infeksi. Gejalanya dapat meliputi sulit menggerakan sendi
yang terkena dan terasa nyeri, pembengkakan pada area yang terkena dan
kemerahan sepanjang tendon. Berdasarkan pemeriksaan fisik yang biasa

16
 digunakan untuk mendiagnosa tenosynovitis yaitu Finkelstein dan
Kanavel’s sign, hasilnya keduanya negatif maka kemungkinan Ny. H tidak
menderita Flexor Carpi Radialis Tenosynovitis.

Terapi secara medikamentosa yang dapat diberikan untuk pasien

CTS yaitu pemberian kortikosteroid secara oral atau injeksi sesuai dengan
teori pada BAB II. Terapi non medikamentosa yang dapat diberikan
berupa yoga, imobilisasi tulang karpal dan penggunaan bidai tangan.
Pemberian terapi tergantung pada tingkat keparahan atau berdasarkan
skoring CTS.

REFERENSI

1. Sevy JO, Varacallo M. Carpal Tunnel Syndrome. [Updated 2019 Dec 21].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448179/

2. Yunoki M, Kanda T, Suzuki K, Uneda Atsuhito, Hirashita K, Yoshino K.

Importance of Recognizing Carpal Tunnel Syndrome for Neurosurgeons:
A Review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017 Feb 2; 57(4): 172-182.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5409271/

17
 3. Luchetti, R. and Amadio, P. Carpal Tunnel Syndrome. Springer. 2010;
4:21-22. 14:105. 21:150

4. Wright AR, Atkinson RE. Carpal Tunnel Syndrome: An Update for the
Primary Care Physician. Hawaii J Heatlh Welf. 2019 Nov; 78(11 suppl 2):
6-10. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6874691/

5. Duncan S, Kakinoki R. Carpal Tunnel Syndrome and Related Median

Neuropathies. 1st ed. 2017;4-32. 9:90-91. 14:149

6. Salawati L. Carpal Tunel Syndrome. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala.

2015;14:1.

7. Mondelli M, Farioli A, Mattioli S, Arentini A, Ginanneschi F, Greco G,

Curti S. Severity of Carpal Tunnel Syndrome and Diagnostic Accuracy of
Hand and Body Anthropometric Measures. PLoS One. 2016 Oct 21;
11:10. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5074522/

8. Durrant D, True J. Myelopathy, radiculopathy, and peripheral entrapment

syndromes. 1st ed. Palm City, Fla.: Scholars Consortium; 2012; 10: 296-
297
9. Ray G, Tall MA. Tenosynovitis. [Updated 2019 Jun 17]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544324/

18
19