VERIFIKASI/VALIDASI

KELOMPOK TANI CALON PENERIMA BANTUAN/HIBAH ALSINTAN

DINAS KETAHANAN PANGAN, PERTANIAN DAN PERIKANAN
KABUPATEN TEMANGGUNG

1. IDENTITAS KELOMPOK TANI

a. NAMA KELOMPOK TANI : ……………………………………………………………………………………………..
(SESUAI PADA SKT & PENGUKUHAN & STEMPEL)
b. ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
TITIK KOORDINAT LOKASI POKTAN : ………………………………………………………………………………………
TITIK KOORDINAT LOKASI LAHAN / PEMANFAATAN : .……………………………………………………………
C. Kelas Kemampuan Kelompok : Pemula / Lanjut / Madya / Utama *)
c. NAMA PENGURUS UPDATE SESUAI DENGAN SKT :
- NAMA KETUA : …………………………………………………….……………………………………….
NO HP : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
- NAMA SEKRETARIS : ……………………………………………………………………………………………..
NO HP : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
- NAMA BENDAHARA : ……………………………………………………………………………………………..
NO HP : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
2. NOMOR DAN TANGGAL BADAN HUKUM (JIKA ADA) (*)
: ……………………………………………………………………………………………..
3. NOMOR DAN TANGGAL SKT : ……………………………………………………………………………………………..
4. NO/TGL PENGUKUHAN KLPK : ……………………………………………………………………………………………..
5. WAKTU PERTEMUAN RUTIN : ……………………………………………………………………………………………..
6. JENIS KEGIATAN BUDIDAYA KOMODITAS UTAMA YANG DITANAM
: ……………………………………………………………………………………………..
7. JENIS BANTUAN YANG DIMINTA TAHUN 2022

NO JENIS BANTUAN SPESIFIKASI/MERK VOLUME NILAI (Rp)

ALAT/PUPUK/BENIH/BIBIT/
BIMTEK/PELATIHAN
1

5
8. JENIS BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

NO JENIS BANTUAN SPESIFIKASI VOLUM TAHUN ASAL BANTUAN

ALAT/PUPUK/BENIH/BIBIT/ E PEROLEHAN (APBN/PROVINSI/APB
BIMTEK/PELATIHAN D KABUPATEN)
1

9. DATA KOMODITAS, LUAS AREAL, PRODUKSI DAN HARGA

NO NAMA KOMODITAS LUAS AREAL PRODUKSI HARGA PER Kg (Rp)

(Ha) ( Kw/Ha )
1

10. ASET KELOMPOK TANI YANG DIMILIKI

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI ASAL BARANG TAHUN

(APBN/PROVINSI/APBD PEROLEHAN
KABUPATEN/ SWADAYA)
1

11. APAKAH KELOMPOK SUDAH MEMBENTUK UPJA (Usaha Pelayanan Jasa Alsintan)? Sudah / Belum (*)
Nama UPJA Kelompok : …………………………………………..
Tahun Pembentukan : …………………………………………..
SK Pembentukan oleh Ketua Poktan (Ada/Belum), Nomor : …………………………………………..
Nama Ketua / Manager UPJA : …………………………………………..
Nomor HP Ketua / Manager Pokja : …………………………………………..
Pengelolaan UPJA : Berjalan Aktif, Kurang Berjalan, Pasif (*)
Jika BELUM Membentuk UPJA, Kapan akan segera membentuk Seksi UPJA : …………………………..
Catatan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

12. KETERANGAN TAMBAHAN

a. Jumlah Total Anggota Kelompok : ……………………………

- Aktif : ……………………………

- Tidak Aktif : ……………………………

b. Jumlah Anggota Kelompok yang akan mengikuti kegiatan : ……………………………

c. Luas Areal Dikelola Poktan/ Gapoktan : ……………………………

d. Kondisi lahan : ……………………………

e. Luas Areal Hamparan/Keseluruhan (Ha) : ……………………………

f. Luas Areal yang sudah ditanami (Ha) : ……………………………

g. Sawah (Ha) : ……………………………

h. Tegalan (Ha) : ……………………………

i. Perkebunan Tan Keras (Ha) : ……………………………

j. Total Jumlah Ternak Domba Poktan dan Anggota (ekor) : ……………………………

k. Total Jumlah Ternak SAPI Poktan dan Anggota (ekor) : ……………………………

13. Formulir Verifikasi Agar di lampiri Proposal atau Copy SKT Kelompok, SK Pengukuhan
Kelompok, Copy KTP Pengurus

………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………

TEMANGGUNG, ………………………………………………..…
Penyuluh Pertanian Lapangan Ketua Kelompok Tani

( ……………………………………………. ) ( …………………………………………………. )

Verifikator Kecamatan (Korluh) Bidang Sarana dan Prasarana Pertanian

DKPPP Kabupaten Temanggung

( ……………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUBUH
b. Jabatan dalam kelompok : KETUA KELOMPOK
c. Alamat : DUSUN DADAPAN DESA CEMORO KEC.WONOBOYO

Menyatakan bahwa saya atas nama kelompok tani Wahyu Raharjo telah diverifikasi/divalidasi serta bersedia
menerima bantuan barang / hibah barang / hibah uang yang diberikan oleh pemerintah Anggaran APBN
tahun anggaran 2023, melalui Dinas Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan Kabupaten Temanggung.

Apabila kami mendapatkan bantuan/ hibah yang dimaksud, kami beserta anggota kelompok tani bersedia
memanfaatkan dan mengelola bantuan/ hibah tersebut dengan baik dan tanggung jawab sesuai
peruntukannya dan apabila kami melanggar pernyataan ini kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Tetapi apabila kami tidak menerima bantuan/ hibah, walaupun sudah dilakukan verifikasi/ validasi kami
tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Temanggung, Januari 2023

Ketua Kelompok Tani Wahyu Raharjo

Materai
10.000

SUBUH
Kelompok yang di Verifikasi agar Membuat Proposal Usulan Bantuan di Tanggali Awal / pertengahan
Tahun 2022. (Januari-April 2022)
Proposal Ditujukan Kepada :
Kepada Yth. Bupati temanggung
C.q. Kepala Dinas Ketahanan Pangan Pertanian dan Perikanan
Kabupaten Temanggung
Jl. Suyoto Np. 7 Temanggung Jawa tengah.

 PROPOSAL Di BUAT 5 Rangkap Cap Basah, diKumpulkan ke Bidang Sarpras Dinas Pertanian.
Proposal yang di kumpulkan di Dinas sebanyak 2 Rangkap sisanya untuk arsip BPP, Kelompok dan
Kecamatan (jika meminta)

 Tanda Tangan dalam Pengesahan Permohonan bantuan Proposal antara lain :

a. Ketua Kelompok Tani
Diketahui Oleh :
b. Koordinator / Penyuluh Kecamatan
c. Kepala Desa,
d. Camat kecamatan

 Kelengkapan Proposal dilampiri antara lain :

a. Lembar Pengesahan Permohonan Proposal
Ketentuan :
 Untuk Proposal DAK dan APBD Kabupaten TTD Sampai Camat saja
 Untuk Proposal ke Provinsi dan APBN Kementan tanda tangan sampai Kepala DKPPP)
b. Latar belakang kebutuhan pengajuan proposal (diuraikan keterangan dan argumentasi,
atas dasar apa kelompok mengajukan kebutuhan jenis bantuan dimaksud)
c. Fotokopi SK Kades tentang Pengukuhan Pembentukan Poktan Pertama Kali
d. Fotokopi SKT Poktan sesuai dengan
e. Daftar Susunan Pengurus dan Anggota Poktan
f. Fotokopi SK Reorganisasi Pengukuhan Pengurus (jika melakukan perubahan Reorganisasi
Pengurus)
g. Fotokopi Surat keterangan Pengukuhan / Pembentukan Kelompok dari kades
h. Fotokopi KTP Pengurus Kelompok (Ketua Sekretaris bendahara)
i. Print copy Id Poktan Pada Simluhtan
j. Surat Keterangan Domisili
k. Fotokopi SK Pembentukan Seksi UPJA Poktan (Jika Kelompok sudah punya)