PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN MERIGI
DESA PULO GETO BARU
Alamat : Ds. Pulo Geto Baru, Kec. Merigi, Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulo Geto Baru Kecamatan Merigi Kabupaten
Kepahiang menerangkan bahwa :
Nama : Anggara Saputra
NIK 1708050604040004
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Geto, 06-04-2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Ds. Pulo Geto Baru Dusun I, Ds. Pulo Geto Baru, Kec. Merigi,
Kab. Kepahiang

adalah benar warga kami dan telah meninggal dunia akibat kecelakaan lalu lintas
pada hari Minggu tanggal 04 Juni 2023 dalam perjalanan menuju ke RS Hermina Palembang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepahiang, 05 Juni 2023 Kepala

Desa Pulo Geto Baru

Riska Amelia