PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

NOMOR: 400.7.1/ 203.6/436.7.2.3.4/2023

TENTANG
KEWAJIBAN MENGINFORMASIKAN HAK DAN KEWAJIBAN SERTA
MEMPERHATIKAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS
BALONGSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari

penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan
efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien;
b. bahwa Puskesmas wajib menyampaikan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien serta
memperhatikan keselamatan pasien dalam
pelayanannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Kewajiban Menginformasikan Hak Dan Kewajiban
Serta Memperhatikan Keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Balongsari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17

Tahun 2023 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang
Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Nomor 400.7.2.13/ 9304/ 436.7.2/ 2023 tentang
Akreditasi Puskesmas di Kota Surabaya tahun 2023;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BALONGSARI TENTANG KEWAJIBAN
MENGINFORMASIKAN HAK DAN KEWAJIBAN SERTA
MEMPERHATIKAN KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS BALONGSARI.

KESATU : Kebijakan Kewajiban Menginformasikan Hak Dan

Kewajiban Serta Memperhatikan Keselamatan Pasien
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KEDUA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
 Pada tanggal : 30 Agustus 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

dr. DEWI AYUNING ASIH

Pembina
NIP. 19791128 200604 2 028

LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PUSKESMAS BALONGSARI
Nomor : 400.7.1/ … /436.7.2.3.4/2023
Tanggal : ………….. 2023

KEWAJIBAN MENGINFORMASIKAN HAK DAN KEWAJIBAN SERTA

MEMPERHATIKAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS
BALONGSARI

1. Petugas Puskesmas wajib menginformasikan dengan jelas tentang hak

dan kewajiban pasien kepada pasien dan keluarga.
2. Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien dapat
dilakukan secara langsung/lisan atau secara tidak langsung/tulisan atau
keduanya.
3. Informasi hak dan kewajiban pasien secara tertulis dipasang di ruangan
Puskesmas sehingga pasien dan keluarga dapat membacanya dengan
baik.
4. Hak-hak pasien :
a. Mendapatkan informasi mengenai kesehatan dirinya.
b. Mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai pelayanan
kesehatan yang diterimanya.
c. Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
medis, standar profesi, dan pelayanan yang bermutu.
d. Menolak atau menyetujui tindakan medis, kecuali untuk tindakan
medis yang diperlukan dalam rangka pencegahan penyakit
menular dan penanggulangan KLB atau wabah.
e. Mendapatkan akses terhadap informasi yang terdapat di dalam
rekam medis.
f. Meminta pendapat tenaga medis atau tenaga kesehatan lain.
g. Mendapatkan hak lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
5. Kewajiban pasien :
a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku pada fasilitas pelayanan
kesehatan.
d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
6. Petugas Puskesmas wajib memperhatikan keselamatan pasien sejak
pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesmas dan berkontak dengan
Puskesmas sampai pasien pulang.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

dr. DEWI AYUNING ASIH

Pembina
NIP. 19791128 200604 2 028
rat Keputusan Kepala UPTD Puskemas Balongsari

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id