MAKALAH

DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN

Oleh:

BOBY PERWIRA

NIM.202304037

PROGRAM DIPLOMA STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN SUMATERA UTARA

2024
Pendahuluan

Dalam dunia pelayanan kesehatan, dokumentasi rencana keperawatan menjadi landasan

penting untuk memberikan perawatan yang optimal kepada pasien. Dokumentasi ini
mencakup catatan-catatan perawatan yang komprehensif dan terstruktur, menyediakan
dasar informasi untuk memahami kondisi pasien, serta memberikan panduan bagi tim
kesehatan dalam memberikan perawatan yang efektif dan terkoordinasi.

Dalam dunia pelayanan kesehatan, dokumentasi rencana keperawatan memiliki peran

krusial dalam memastikan penyelenggaraan perawatan yang optimal bagi pasien.
Dokumentasi ini bukan hanya catatan rutin, melainkan merupakan fondasi utama bagi
pemahaman kondisi pasien, koordinasi tim kesehatan, dan pemenuhan standar etika dan
regulasi dalam praktik keperawatan.

Identifikasi Pasien

Proses dokumentasi dimulai dengan identifikasi pasien yang akurat, mencakup nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan informasi identifikasi lainnya.
Identifikasi yang benar adalah langkah kritis untuk memastikan keselamatan dan
keamanan pasien.

Pengkajian Awal

Bagian ini mencakup pengkajian awal pasien, termasuk riwayat kesehatan dan evaluasi
kebutuhan keperawatan. Pemeriksaan fisik dan hasil pengukuran vital juga dicatat
dengan rinci untuk memberikan gambaran yang lengkap tentang kondisi pasien.

Diagnosa Keperawatan

Dokumentasi di tahap ini mencakup pernyataan masalah keperawatan yang

diidentifikasi selama pengkajian awal. Faktor risiko atau penyebab masalah juga
diperinci, membantu merumuskan rencana perawatan yang tepat.
Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan melibatkan penetapan tujuan yang spesifik, terukur, dan

realistis, serta menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan. Rencana tindak
lanjut juga dirinci untuk memastikan keberlanjutan perawatan.

Pelaksanaan Tindakan

Dalam tahap ini, perawat mencatat pelaksanaan intervensi keperawatan, termasuk

pemberian obat, prosedur medis, dan respons pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

Evaluasi

Evaluasi dilakukan untuk memantau perubahan kondisi pasien, mengevaluasi

pencapaian tujuan keperawatan, dan membuat perubahan pada rencana perawatan jika
diperlukan. Catatan evaluasi memberikan gambaran tentang efektivitas tindakan yang
telah dilakukan.

Pendidikan dan Konseling

Bagian ini mencakup dokumentasi informasi yang diberikan kepada pasien atau
keluarga, rencana pendidikan kesehatan, dan respons pasien terhadap pendidikan
kesehatan yang diberikan.

Pemberian Obat

Catatan dosis, waktu pemberian, serta respons pasien terhadap obat, termasuk alergi
obat dan efek samping, dicatat dengan cermat.

Komunikasi Tim Kesehatan

Dokumentasi mencakup kolaborasi dengan anggota tim kesehatan, termasuk konsultasi

dengan dokter atau profesional kesehatan lainnya.

Catatan Keamanan dan Etika

Bagian ini mencatat kejadian atau perubahan yang berpotensi berdampak pada
keselamatan pasien, serta memastikan pematuhan etika dan standar praktik
keperawatan.

Hasil Pencatatan Dokumentasi

Dokumentasi yang tepat memberikan hasil yang positif, termasuk rekam medis yang
lengkap, peningkatan kualitas perawatan, koordinasi perawatan yang lebih baik, dan
pemenuhan hak serta kebutuhan pasien.

Tipe Rencana Tindakan Dokumentasi Keperawatan

Rencana tindakan dalam dokumentasi keperawatan mencakup langkah-langkah yang

akan diambil untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Tipe rencana tindakan ini
dapat bervariasi tergantung pada keadaan pasien dan permasalahan kesehatan yang
dihadapi. Beberapa tipe rencana tindakan dalam dokumentasi keperawatan melibatkan:

1. Rencana Keperawatan Umum:

 Melibatkan tujuan dan intervensi keperawatan umum yang diterapkan
pada semua pasien di tingkat tertentu atau unit perawatan.
2. Rencana Keperawatan Individu:
 Dibuat untuk memenuhi kebutuhan unik pasien berdasarkan pengkajian
dan diagnosa keperawatan individu.
3. Rencana Keperawatan Paska-Operasi:
 Merinci perencanaan perawatan untuk pasien yang telah menjalani
prosedur operasi.
4. Rencana Keperawatan Kronis:
 Fokus pada manajemen dan pemeliharaan kondisi kronis pasien, dengan
penekanan pada pencegahan komplikasi.
5. Rencana Keperawatan Paliatif:
 Menekankan pada perawatan kenyamanan dan kualitas hidup bagi pasien
dengan penyakit terminal atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan.
6. Rencana Keperawatan Perawatan Intensif:
  Dibuat untuk pasien yang memerlukan pemantauan intensif, tindakan
cepat, dan perawatan khusus.
7. Rencana Keperawatan Pediatrik:
 Mengacu pada perencanaan perawatan khusus untuk pasien anak-anak,
dengan mempertimbangkan aspek pengembangan dan sosial mereka.
8. Rencana Keperawatan Geriatrik:
 Melibatkan perencanaan perawatan untuk pasien lanjut usia, dengan
fokus pada kebutuhan khusus yang mungkin muncul pada populasi
geriatrik.
9. Rencana Keperawatan Obstetri:
 Terfokus pada perawatan pasien hamil, termasuk pemantauan prenatal,
persalinan, dan perawatan pasca-persalinan.
10. Rencana Keperawatan Psikiatri:
 Berfokus pada perawatan pasien dengan gangguan kesehatan mental,
melibatkan intervensi dan dukungan psikososial.
11. Rencana Keperawatan Kardiovaskular:
 Memuat intervensi dan pemantauan khusus untuk pasien dengan
gangguan kardiovaskular.
12. Rencana Keperawatan Diabetes:
 Menyusun perawatan dan pendidikan khusus untuk pasien dengan
diabetes, termasuk manajemen gula darah dan pencegahan komplikasi.

Rencana tindakan ini dirinci dalam dokumentasi keperawatan untuk memandu perawat
dalam memberikan perawatan yang terstruktur, terkoordinasi, dan sesuai dengan
kebutuhan unik setiap pasien. Setiap rencana tindakan harus memperhitungkan
pengkajian, diagnosa keperawatan, dan tujuan perawatan yang telah ditetapkan untuk
pasien tertentu.
Kesimpulan

Dalam kesimpulan, dokumentasi rencana keperawatan menjadi pondasi dalam

memberikan perawatan yang holistik dan terkoordinasi kepada pasien. Dengan menjaga
kualitas dokumentasi, perawat dapat memastikan bahwa pasien menerima perawatan
yang berkualitas dan sesuai dengan standar keperawatan yang berlaku.