No.
RM :
RSUD ULIN BANJARMASIN ASUHAN KEPERAWATAN
Jl. A.Yani No 43 Banjarmasin GAWAT DARURAT PEDIATRIK
Telp. 0511 3252180
DIAGNOSA KEPERAWATAN
o Bersihkan jalan nafas tidak efektif (D.0001) b.d spasme
jalan nafas, adanya benda asing pada jalan nafas, respon
alergi, adanya jalan nafas buatan
o Risiko aspirasi (D.0006) b.d penurunan tingkat
kesadaran,penurunan refleks muntah dan atau batuk
o Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d gangguan
neurologis, cedera medula spinalis, kerusakan inervasi
diafragma
o Gangguan ventilasi spontan (D.0007) b.d gangguan
metabolisme, kelelahan otot pernafasan
o Gangguan pertukaran gas (D.0003) b.d
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan
membrane alveolus-perfusi
o Gangguan sirkulasi spontan (D.0007) b.d penurunan
fungsi ventrikel,abnormalitas struktur jantung
o Perfusi perifer tidak efektif (D. 0009) b.d kekurangan
cairan volume cairan, penurunan aliran arteri, dan atau
vena, peningkatan tekanan darah, hiper glikemik,
penurunan konsentrasi hemoglobin
o Risiko perdarahan (D.0012) b.d Trauma, tindakan
pembedahan, aneurisma, gangguan gastrointestinal ,
proses keganasan
o Penurunan curah jantung (D.0008) b.d perubahan irama
jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload, perubahan afterload
o Diare (D.0020) b.d proses infeksi, inflamasi,
gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, malabsorpsi
o Hipovolemia (D.0023) b.d kehilangan cairan aktif,
kegagalan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas kapiler, kekurangan intake cairan,
Evaporasi
o Retensi urin (D.0050) b.d peningkatan tekanan uretra,
kerusakan arkus refleks, blok spingter, disfungsi
neurologis, efek agen neurologis
o Konstipasi (D.0050) b.d penurunan motilitas
gastrointestinal em pence, ketidakcukupan asupan
serat, ketidakcukupan asupan cairan, agangglionik,
kelemahan otot abdomen.
o Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologis, agen
pencedera kimiawi, agen pencedera fisik.
o Hipertermia (D. 0130) b.d proses penyakit, peningkatan
laju metabolisme, dehidrasi,
o ……………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………..
o …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P Gelang : Biru/Pink
RENCANA KEPERAWATAN
o Manajemen jalan nafas (I.01011) monitor bunyi nafas tambahan. Teknik head
tilt, chin-lift, Jaw trust, suction kurang dari 15 detik, keluarkan sumbatan
benda padat dengan forcep magil, kolaborasi pemberian bronkodilator.
Ekspektoran, mukolitik
o Manajemen jalan nafas buatan (I.01012)/ monitor posisi selang endotrakeal
(ETT) . pasang OPA, cegah ETT terlipat, berikan pre-oksigenasi 100% selama
30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah pengisapan, lakukan
pengisapan lender kurang dari 15 detik jika diperlukan.
o Pemantauan respirasi (I.01026)/ monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas, auskultasi bunyi nafas, monitor saturasi oksigen.
o Terapi oksigen (I.01026) /Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen,
gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien,
kolaborasi penentuan dosis oksigen
o Pencegahan aspirasi (I.01026)/ monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan, monitor bunyi nafas, lakukan pengisapan jalan nafas
jika produksi secret meningkat
o Resusitasi cairan (I.03139)/Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan
darah, monitor status hemodinamik, pasang jalur IV berukuran besar.
Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan, kolaborasi pemberian produk
darah.
o Perawatan sirkulasi (I.02079). Periksa sirkulasi perifer, hindari pemasangan
infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi, hindari
pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
lakukan hidrasi.
o Pencegahan perdarahan (I.02067) monitor tanda dan gejala perdarahan,
monitor tanda-tanda vital ortostatik, pertahankan bedrest selama
perdarahan, batasi tindakan invasive jika perlu, kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, kolaborasi pemberian produk darah jika perlu.
o Dukungan ventilasi (I.01002). identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas,
ajarkan Teknik nafas dalam, gunakan bag-valve mask (BVM)
o Perawatan jantung akut (I.03101). Identifikasi karakteristik nyeri dada,
monitor EKG 12 sadapan, monitor elektrolit, monitor enzim jantung, monitor
saturasi oksigen, pertahankan tirah baring minimal 12 jam , pasang akses
intravena, kolaborasi pemberian antiplatelet, kolaborasi pemberian
antianginal, kolaborasi pemberian morfin. Kolaborasi pemberian inotropic,
kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan.
o Manajemen Diare (I.03101) Monitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja. Monitor tanda dan gejala hypovolemia, monitor jumlah
pengeluaran diare, berikan asupan cairan oral, pasang jalur intravena, berikan
cairan intravena. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI. Kolaborsi pemberian
obat antimotilitas. Kolaborasi pemberian antispasmolitik, kolaborasi
pemberian obat pengeras feces.
o Manajemen Hipovolemia (I.03116)/ Periksa tanda dan gejala Hipovolemia,
monitor intake dan output cairan, hitung kebutuhan cairan, berikan posisi
modified trendeleburg. Berikan asupan cairan oral. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL). Kolaborasi pemberian cairan koloid,
kolaborasi pemberian produk darah.
o Kateterisasi Urine (I.04155)/Periksa tanda dan gejala konstipasi, lakukan
evakuasi feces jika perlu, berikan enema atau irigasi jika perlu, kolaborasi
penggunaan obat pencahar jika perlu.
o Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513) hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan, sediakan alat bantu keamanan.
o Manajemen Hipertermia (I. 02068)/longgarkan pakaian, berikan obat oral,
kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit.
o Pencegahan Syok (I.02068)/Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil,
monitor status kardiopulmonal. Berikan oksigen untyk mempertahankan
saturasi >94%. Kolaborasi pemberian IV, kolaborasi pemberian antiinflamasi.
Kolaborasi pemberian IV, kolaborasi pemberian antiinflamasi, kolaborasi
pemberian transfusi darah.
o Manajemen Hiperglikemia (I.03115)/ Monitor kadar glukosa darah,
Kolaborasi pemberian glukosa