RSUD ULIN BANJARMASIN ASUHAN KEPERAWATAN
RM :
Jl. A.Yani No 43 Banjarmasin
Telp. 0511 3252180
DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
o Bersihkan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
b.d spasme jalan nafas, adanya benda asing
pada jalan nafas, respon alergi, adanya jalan
nafas buatan
o Risiko aspirasi (D.0006) b.d penurunan
tingkat kesadaran,penurunan refleks muntah
dan atau batuk
o Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d
gangguan neurologis, cedera medula
spinalis, kerusakan inervasi diafragma
o Gangguan ventilasi spontan (D.0007) b.d
gangguan metabolisme, kelelahan otot
pernafasan
o Gangguan pertukaran gas (D.0003) b.d
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
perubahan membrane alveolus-perfusi
o Gangguan sirkulasi spontan (D.0007) b.d
penurunan fungsi ventrikel,abnormalitas
struktur jantung
o Perfusi perifer tidak efektif (D. 0009) b.d
kekurangan cairan volume cairan,
penurunan aliran arteri, dan atau vena,
peningkatan tekanan darah, hiper glikemik,
penurunan konsentrasi hemoglobin
o Risiko perdarahan (D.0012) b.d Trauma,
tindakan pembedahan, aneurisma,
gangguan gastrointestinal , proses
keganasan
o Penurunan curah jantung (D.0008) b.d
perubahan irama jantung, perubahan
frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas,
perubahan preload, perubahan afterload
o Hipovolemia (D.0023) b.d kehilangan cairan
aktif, kegagalan mekanisme regulasi,
peningkatan permeabilitas kapiler,
kekurangan intake cairan, Evaporasi
o Retensi urin (D.0050) b.d peningkatan
tekanan uretra, kerusakan arkus refleks, blok
spingter, disfungsi neurologis, efek agen
neurologis
o Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera
fisiologis, agen pencedera kimiawi, agen
pencedera fisik.
o Hipertermia (D. 0130) b.d proses penyakit,
peningkatan laju metabolisme, dehidrasi,
o Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
b.d Hipertensi, Embolisme, Cedera kepala,
Tumor otak, Neoplasma otak, Infark Miokard
Akut
o Ketidakstabilan kadar glukosa darah
(D.0027) b.d ketidaktepatan pemantauan
glukosa darah, kurang patuh pada rencana
manajemen diabetes, manajemen medikasi
tidak terkontrol
IMPLEMENTASI : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………..
EVALUASI :
S : …………………………………………………………………. A.= ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
O : …………………………………………………………………. P = ………………………………………………………………
…………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
No.
Nama :
GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P Gelang : Biru/Pink
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
o Manajemen jalan nafas (I.01011) monitor bunyi nafas tambahan. Teknik head tilt, chin-
lift, Jaw trust, suction kurang dari 15 detik, keluarkan sumbatan benda padat dengan
forcep magil, kolaborasi pemberian bronkodilator. Ekspektoran, mukolitik
o Manajemen jalan nafas buatan (I.01012)/ monitor posisi selang endotrakeal (ETT) .
pasang OPA, cegah ETT terlipat, berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah pengisapan, lakukan pengisapan lender kurang dari 15
detik jika diperlukan.
o Pemantauan respirasi (I.01026)/ monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas,
auskultasi bunyi nafas, monitor saturasi oksigen.
o Terapi oksigen (I.01026) /Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen, gunakan
perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien, kolaborasi penentuan
dosis oksigen
o Pencegahan aspirasi (I.01026)/ monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan, monitor bunyi nafas, lakukan pengisapan jalan nafas jika produksi
secret meningkat
o Resusitasi cairan (I.03139)/Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah,
monitor status hemodinamik, pasang jalur IV berukuran besar. Kolaborasi penentuan
jenis dan jumlah cairan, kolaborasi pemberian produk darah.
o Perawatan sirkulasi (I.02079). Periksa sirkulasi perifer, hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan perfusi, hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi lakukan hidrasi.
o Pencegahan perdarahan (I.02067) monitor tanda dan gejala perdarahan, monitor tanda-
tanda vital ortostatik, pertahankan bedrest selama perdarahan, batasi tindakan invasive
jika perlu, kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, kolaborasi pemberian
produk darah jika perlu.
o Dukungan ventilasi (I.01002). identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas, ajarkan
Teknik nafas dalam, gunakan bag-valve mask (BVM)
o Perawatan jantung akut (I.03101). Identifikasi karakteristik nyeri dada, monitor EKG 12
sadapan, monitor elektrolit, monitor enzim jantung, monitor saturasi oksigen,
pertahankan tirah baring minimal 12 jam , pasang akses intravena, kolaborasi pemberian
antiplatelet, kolaborasi pemberian antianginal, kolaborasi pemberian morfin. Kolaborasi
pemberian inotropic, kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan.
o Manajemen Hipovolemia (I.03116)/ Periksa tanda dan gejala Hipovolemia, monitor
intake dan output cairan, hitung kebutuhan cairan, berikan posisi modified trendeleburg.
Berikan asupan cairan oral. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL).
Kolaborasi pemberian cairan koloid, kolaborasi pemberian produk darah.
o Kateterisasi Urine (I.04148)/periksa kondisi pasien, pasang kateter sesuai kewenangan
dan prosedur yang benar mulai persiapan sampai selesai
o Manajemen nyeri (I.08238) observasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri, identifikasi skala nyeri, identifikasi respon nyeri nonverbal, berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetic,
monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetic, monitor efektivitas
analgesic
o Manajemen Hipertermia (I. 02068)/longgarkan pakaian, berikan obat oral, kolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit.
o Pencegahan Syok (I.02068)/Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil, monitor status
kardiopulmonal. Berikan oksigen untyk mempertahankan saturasi >94%. Kolaborasi
pemberian IV, kolaborasi pemberian antiinflamasi. Kolaborasi pemberian IV, kolaborasi
pemberian antiinflamasi, kolaborasi pemberian transfusi darah.
o Manajemen Hiperglikemia (I.03115)/ Monitor kadar glukosa darah, Kolaborasi pemberian
insulin. Kolaborasi pemberian cairan IV. Kolaborasi pemberian Kalium
o Manajemen Hipoglikemia (I.03115)/ Pertahankan kepatenan jelas nafas. Berikan
karbohidrat sederhana . Kolaborasi pemberian dextrosa.
4. ………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………………………………….
Perawat IGD
…………………………………..