PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD. Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Jl. Brigjend H. Hasan Basry No.1 Banjarmasin Telpon 0511 6710000

FORM AK.1
PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ......................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Kebangsaan : ......................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................
................................................Kode pos.......................
Nomor Telepon/email : Rumah:................................Kantor:..............................
HP:................................email:.......................................

B. DATA PENDIDIKAN (Di isi dengan mulai pendidikan formal jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. DATA PEKERJAAN
Nama RS/Unit Pindah/Rotasi/Mutasi Posisi
Mulai (bln/thn) Sampai (bln/thn)

Banjarmasin,

*)coret yang tidak perlu

(________________________________)
(Nama Jelas)
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD. Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Jl. Brigjend H. Hasan Basry No.1 Banjarmasin Telpon 0511 6710000

D. BUKTI PENDUKUNG
BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
(STR, SIPP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, YA TIDAK
Training Record, Log Book, Clinical Privilege
STR
SIPP
Ijazah terbaru (bila ada):

Sertifikat pelatihan 3 tahun terakhir:

Training record
Log book
Clinical Privilege (Rincian Kewenangan Klinik)
SPKK sebelumnya (bagi Re-kredensial)
SKP (bagi PNS/ASN)

Rekomendasi: Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanda tangan

Bukti-bukt pendukung belum sesuai

dengan persyaratan sehingga peserta Tanggal
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
Catatan: Asesor
Nama

Tanda tangan

Tanggal