RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

Hj D
DENGAN KASUS GANGGUAN NYERI DAN KENYAMANAN
DI RUANG OK RSUP DR. THADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Unit :
Ruang/Kamar : OK
Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2023
Jam : 10.34 Wita
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2023
Waktu Pengkajian : 09.34
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama : Ny. Hj.D
Umur : 61 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Perumahan Paccerakang Permai
Dx Medik : CA MAMAE
B. Penanggung Jawab
Nama : Rusdim
Alamat : Perumahan Paccerakang Permai
Hubungan dengan pasien : Suami
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
: Nyeri Pada daerah payudara sebelah kiri
: Alasan masuk RS di payudarah sebelah kiri ada
benjolan. Klien mengatakan sudah menjalani
pengobatan alternatif selama 1 Tahun tanpa ada hasil

3. Riwayat kesehatan lalu : Klien mengatakan dulu dipayudarah sebelah kanan

terdapat benjolan juga, namun diobati dengan
pengobatan alternatif benjolan hilang kemudian
muncul disebelah kiri, setelah 1 tahun menjalani
pengobatan alternatif benjolan di payudarah sebelah
kiri tidak hilang.
4. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu kandung klien memiliki riwayat hipertensi dan
anak dari klien mengalamai riwayat hipertensi juga
D. Genogram

62

64 45

33 29 25

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Garis serumah
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : composmentis somnolen
soporocomatous koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon motorik :6
- Respon bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : 15 (composmentis)

2. Tekanan Darah : 130/90 mmHg

MAP : (S+2.D/) =103 mmHg

3. Suhu : 36.9 °C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : reguler irreguler

Jenis : dada perut

5. Nadi : 75 x/menit

B. ANTROPOMETRI

1. Lingkar lengan atas : 18,5 cm

2. Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 60 kg

3. IMT (Indeks Masa Tubuh) : 24 kg/m2

Kesimpulan : pasien memiliki berbadan normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala

- bentuk kepala : Kepala tampak simetris

- kulit kepala : Tidak tampak benjolan atau luka pada kulit kepala
 - rambut : Tidak tampak rambut

2. Mata

- konjungtiva : Tidak tampak bengkak, konjungtiva tampak tidak anemis

- sklera : Tidak tampak Ikterik (Kuning)

- kornea : Bekerja dengan baik

3. Hidung

- kebersihan : Terdapat kotoran pada bagian lubang hidung factor selama sakit
jarang menjaga kebersihan hidung

- cuping hidung : Tampak simetris, tidak ada pembengkakan

4. Telinga : Berfungsi dengan baik

5. Mulut

- rongga mulut : Tampak simetris

- gusi : Tidak terdapat pembengkakan

- gigi : Tidak tempak rapi

- mukosa bibir : Tidak Tampak luka atau pembengkakan

6. Leher : Tampak Simetris, tidak terdapat benjolan

7. Thorax (Paru-paru)

- inspeksi : Simetris, tampak ekspansi dada kiri dan kanan sejajar

- palpasi : Terdapat getaran

- perkusi : Batas Hepar sonor

- auskultasi : Suaran Napas Vesikular lokasi ICS 2 Mid clavicuralis dextra

8. Jantung

- inspeksi : Ictus cordis tidak ada pembesaran di ICS 5/4 sinistra

- palpasi : Ictus cordis tidak ada pembesaran di ICS 5/4 sinistra

- perkusi : Batas kanan normal dullness (redup)

 Batas atas normal dullness (redup)

Batas kiri normal dullness (redup)

- auskultasi : BJ II Aourta Normal

BJ II Pulmonal Normal

BJ II Trikupid Normal

BJ II Mitral Normal

9. Abdomen

- inspeksi : Bentuk: tampak pembengkakan daerah abdomen

Bayangan vena:tidak tampak

- palpasi : Nyeri Abdomen

- perkusi : Ascites Negatif

- auskultasi : peristaltik usus 10x/menit

10. Ekstrimitas

- edema : tidak tampak pembengkakan

- capilary refill time (CRT) : ≥ 2 detik

- turgor kulit : Elastis

- luka : Terdapat luka di payudarah sebelah kiri

EKaA EKiA
(4 ) (4 )
- kekuatan otot :

EKaB EKiB
(4 ) (4 )
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
NO POLA KESEHATAN SEBELUM SAKIT
1 POLA PERSEPSI Klien beranggapan bahwa sehat-
KESEHATAN- sejaterah itu tidak ada pengaruh
PEMELIHARAAN dengan kegiatan sehari-harinya dari
KESEHATAN segi pola makanan, kebersihan yang
tidak teratur dan berpikir waktunya
sehat tetap sehat waktunya sakit ya
sakit
Tidak terlalu memahami kanker itu
seperti apa yang di pahami hanya
penyakit mematikan
Tidak memahi tindakan terhap
penderita kanker payudarah
2 POLA NUTRISI Di rumah klien makan teratur 3 kali
METABOLIK sehari dengan komposisi nasi, sayur,
ikan, dan klien sangat suka makan
yang manis-manis
Di rumah klien sering minum teh
manis dan sirup lebih kurang 6000
cc/hari sedangkan minum air putih
dalam sehari 9 gelas
Berat Badan sebelum masuk RS 60
kg
3 POLA ELIMINASI Di rumah klien BAK ≥ 4-5 kali
sehari da BAB 1 kali sehari
Konsistensi BAB Lunak
4 POLA AKTIVITAS Di rumah klien melakukan aktivitas
DAN LATIHAN sebagai IRT seperti membersihkan
rumah, mencuci baju dan lain-lain
SELAMA SAKIT
klien mengatakan ingin
kembali sehat seperti
dulu lagi tanpa ada
beban penyakit
memahi kanker
payudarah itu sangat
berbahaya, bahkan
payudarah sebelah
kananya tidak terlihat
lagi
Tidak memilki riwayat
alergi
5 hari sebelum masuk
RS klien tidak napsu
makan, hanya
mengonsumsi buah-
buahan itupun terkadang
muntah
Klien tidak lagu minum
manis manisan, ketika
minum klien langsung
mual dan muntah
Di RS klien makan diet
1900 kalori disertai
makan ringan 3x sehari.
Porsi hanya habis 1-2
sendok dari porsi yang
disediakan RS, BB
ketika masuk RS 54 Kg.
saat sakit sebelum masuk
Rs klien mengluh sering
BAK terutama saat
malam hari ≥ 4x sekitar
800 cc
konsistensi BAB encer
Di RS klien lebih sering
menghabiskan waktunya
ditempat tidur
 mulai pukul 05.00
Waktu luang klien sering dihabiskan
buat keluarga di rumah
Dirumah klien mampu memnuhi
semua kebutuhannya secara mandiri
Dirumah ketika melakukan aktivitas
atau latihan pola napas klien tetap
teratur dengan baik
5 POLA ISTIRAHAT Dirumah klien tidur siang ≥ 2 jam
TIDUR sedangkan tidur malam ≥ 7 jam
K;ien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat obatan untuk
tidur
6 POLA PERSEPSI Kelima panca indra tidak mengalami
KOGNITIF gangguan
Ny.Hj.D seorang yang sangat rahma
dia mampu berpikir tentnang sehat
dan sakit itu seperti apa
7 POLA PERSEPSI Dapat mendeskripsiknan diri dengan
DAN KONSEP DIRI baik
8 POLA PERAN DAN Memiliki hubungan yang baik, dapat
Selama sakit klien tidak
dapat menghabiskan
waktu bersama lagi
berkumpul sama
keluarga
Selama sakit klien lebih
banyak dibantu untuk
beraktivitas memenuhi
kebutuhan sehar-harinya
Saat sakit pola napas
klien tetap teratur klien
masih dapat bangun dan
duduk sendiri meskipun
sedikit lemas dan tidak
bisa terlalu banyak
bergerak
Selama sakit dan klien
tidur ≤ 1 jam dan tidur
malamnya hanya 3 jam
dan sering terbangun
Tidak pernah
menggunakan obat tidur
selain obat untuk
penyakit selama di RS
Panca indra tetap
berfunsi dengan baik
Selama sakit klien selalu
merasa khawatir tentang
penyakit kaker payudara
yang di derita, dia selalu
mempertanyakan apakah
penyakitnya bisa
disebuhkan dia juga
selalu menghubungkan
tentang perihal penyakit
dan makanan yang harus
dikonsumsinya
Ny.Hj.D merasa
khawatir bila sakit tidak
bisa mengurus
kebutuhan rumah tangga
sesuai kewajiban seorang
istri
Memiliki hubungan yang
 HUBUNGAN berkomunikasi dengan keluarga baik dengan keluarga

Dalam masyarakat klien merupakan Selama sakit klien

masyarakat yang aktif berperan mengatakan tidak dapat
untuk mengikuti kegiatan kumpulan melakukan aktivitas itu
di RT/RW lagi, lebih sering
berdiam diri dirumah
9 POLA Klien memiliki 2 orang anak dan Hubungan suami istri
REPRODUKSI- yang sudah berkeluarga sudah jarang dilakukan
SEKSUAL karena faktor usia juga
10 POLA MEKANISME Tidak mampu menyelesaikan Klien selalu berbicara
KOPING DAN masalah dan pendam sendiri dengan suaminya untuk
TOLERANSI memecahkan masalah
TERHADAP STRESS tentang penyakitnya, dan
klien juga selalu
bertanya kepada perawat
tentang penyakitnya
11 POLA SISTEM Klien beragama islam dan rajin selama sakit klien tetap
NILAI menjalankan ibdah shalatnya menjalankan ibdah
KEPERCAYAAN berhubung klien merupakan seorang shalatnya meskipun
Hj kdang harus ditempat
tidur, begitu juga ketika
di RS klien tetap
menjalankan ibdah
shalatnya

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
H
WBC 10.4 10’3/ul 4.0 – 10.0
RBC 4.70 10’6/uL 4.20 – 5.40
HB 13.4 g/dl 12.0 – 16.0
HCT 38.3 % 34.0 – 45.0
MCV 81.5 fL 80.0 – 95.0
MCH 28.5 pg 25.6 – 32.2
MCHC 35.0 g/L 32.2 – 35.5
PLT 213 10’3/ul 150 – 400
RDW-SD 37.8 fL 37 – 54
RDW—CV 12.5 % 10.0 – 15.0
PDW 10.2 fL 10.0 – 18.0
MPV 9.6 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 21.9 % 13.0 – 43.0
PCT 0.20 % 0.17 – 0.35
Hitung Jenis
H
Neutrofil 74.3 % 50 -70
 L
Limfosit 19.1 % 20 – 40
Monosit 5.5 % 2–8
Eosinofil 0.9 % 0–4
Basofil 0.2 % 0–1
NLR 3.9
Kimia Darah
H
Glukosa Sewaktu 220 Mg/dL < 140
Elektrolit
Elektrolit Darah
Natrium Darah 135.5 mmol/L 135.0 – 148.0
L
Kalium Darah 3.09 mmol/L 3.5 – 4.5
Klorida Darah 100.6 mmol/L 90.0 – 107.0

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Rontgen Thorax : Cor n pulmo dbn
C. PEMERIKSAAN EKG
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. Cefim 1 gram Intravena Infeksi – infeksi yg
disebabkan oleh
pathogen, spt : infeksi
saluran nafas, saluran
kemih

2 Cefim 1 gr/12 1 gram Intravena Antibiotik untuk infeksi

jam

3 Ketorolac 1A/12 30 mg Intravena Anti Nyeri

jam

4 Asam 500 mg Intravena Penanganan Perdarahan

Tranexamat
1A/8 jam
 E. ANALISA DATA
Keluhan
Klien mengatakan merasa
nyeri dibagian kepala sampai
keleher (skala 7)
Ada benjolan dipayudarah
sebelah kiri
Nyeri dipayudarahnya skala
7 Nyeri dan Kenyamanan
Gelisah, meringis, nyeri
seperti tertusuk-tusuk dan
lama durasi nyeri sekitar 30
menit-1 jam
Makan dengan porsi yang
sedikit
Nilai/Kondisi Normal Klasifikasi
Data/Kebutuhan Dasar
yang mengalami Gangguan
Tidak nyeri Nyeri dan kenyamanan
Nyeri dan Kenyamanan
Tidak ada benjolan
Nyeri dan Kenyamanan
Tidak nyeri
Tidak nyeri
Kebutuhan Nutrisi
Mampu memenuhi
kebutuhan nutrisi

TD: 130/90, S: 36,9ºC, N: TD: 120/90, S: 36,5ºC, N: Sirkulasi

75x/menit, RR: 20x/menit 60x/menit, RR: 20x/menit

Sulit tidur hanya bisa tidur 3- Tidak sulit tidur Aktivitas Dan Istirahat
4 jam saat malam hari

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Yang Kemungkinan Muncul Diangkat
Nyeri Akut
Resiko Infeksi
Gangguan pola tidur

Diagnosa Keperawatan Yang Akan Ditegakkan (Prioritas

Pra Operatif
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d nyeri dibagian kepala sampai leher,
benjolan di payudarah sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk

Post Operatif
Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan ketahanan tubuh
 Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal teratas

Pra Operatif Selasa 12 Desember Masih dalam proses

Nyeri akut b.d agen pemberian terapi lanjutan
pencedera fisiologis d.d diruang perawatan
nyeri dibagian kepala
sampai leher, benjolan di 12 Desember 2023
payudarah sebelah kiri
seperti ditusuk-tusuk

Post Operatif Selasa, 12 Desember

Resiko infeksi b.d
ketidakadekuatan ketahanan
tubuh
 G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Duagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Pra Operatif (Tingkat Nyeri) (Manajemn Nyeri)

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi:

pencedera fisiologis d.d 1x2 jam diharapkan tingkat - Identifikasi lokasi
nyeri dibagian kepala sampai nyeri menurun: nyeri, karakteristik,
leher, benjolan di payudarah - Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
sebelah kiri seperti ditusuk- menurun (5) inensitas,
tusuk - Meringis menurun - Identifikasi respon
(5) nyeri non verbal
- Gelisah menurun (5) - Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Post Operatif (Tingkat Infeksi) (Pencegahan Infeksi)

Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi :

ketidakadekuatan ketahanan
tubuh
selama 1 x 2 jam maka - Monitor tanda dan
tingkat infeksi menurun gejala infeksi lokal
dengan kriteria Hasil: dan sistemik
- Demam menurun (5) Terapeutik :
- Kemerahan menurun (5) - Pertahankan teknik
- Nyeri menurun (5) aseptik pada pasien
- Bengkak menurun (5) berisiko tinggi
- Gangguan kognitif Edukasi :
menurun (5) - Jelaskan tanda dan
- Nafsu makan membaik gejala infeksi
(5)
 H. IMPLEMENTASI
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
12 Des 1 09.19 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan P:
2023 lokasi, karakteristik, nyeri akibat adanya
durasi, frekuensi, benjolan pada
kualitas, intensutas payudara sebelah kiri
Q: nyeri seperti di
tusu-tusuk R: Nyeri
pada payudarah
sebelah kiri merambat
ke kepala S: 7 T:
nyeri hilang timbul
durasi 30 menit-1 jam

2. Mengidentifikasi 2. Jika nyeri timbul klien

09.22 respon nyeri tampak meringis
kesakitan

09.25 3. Menidentifikasi 3. Klien mengatakan

faktor yang nyeri bertambah saat
memperberat dan bergerak dan
memperingan nyeri memiringkan badan

09.28 4. Memberikan teknik 4. Klien mengatakan

nonfarmakologis akan mencoba teknik
untuk mengurangi relaksasi napas dalam
rasa nyeri yakni
teknik relaksasi
napas dalam 5. Klien nampak kurang
fokus terhadap
09.31 5. Jelaskan penyebab, penjelasan perawat.
periode, dan pemicu
nyeri 1. Pembalutan diarea
pembedahan

2 09.33 1. Memonitor tanda 2. Kebersihan di area

dan gejala infeksi balutan pembedahan
lokal dan sistemik

09.36 2. Pertahankan teknik 3. Klien mengeeti dan

aseptik pada pasien memahami penjelasan
berisiko tinggi perawat

3. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
I. EVALUASI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Hari/ Jam Evaluasi perkembangan
Keperawatan Tanggal
1 Pra Operatif Selasa, 12 10.00 S: klien mengatakan nyeri bertambah
Desember saat bergerak dan memeringkan tubuh
Nyeri akut b.d 2023
agen pencedera O: P: nyeri akibat adanya
fisiologis d.d benjolan pada payudara
nyeri dibagian sebelah kiri
kepala sampai Q: nyeri seperti di tusu-tusuk
leher, benjolan di R: Nyeri pada payudarah
payudarah sebelah kiri merambat ke
sebelah kiri kepala
seperti ditusuk- S: 7
tusuk T: nyeri hilang timbul durasi
30 menit-1 jam

A: Nyeri Akut

P: Nyeri akut menurun dengan

kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
Lanjutka Intervensi di ruang
perawatan
- Identifikasi lokasi nyeri,
karakteristik, frekuensi,
kualitas, inensitas,
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan penyebab nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

2 Post Operatif Selasa, 12 10.00 S: -

Desember
Resiko infeksi 2023 O:
b.d - Demam cukup menurun
ketidakadekuatan - Kemerahan cukup meningkat
ketahanan tubuh - Nyeri cukup meningkat
- Bengkak cukup meningkat
- Gangguan kognitif cukup
menurun
- Nafsu makan cukup menurun

A: Resiko Infeksi

P: Tingkat infeksi menurun dengan

kriteria hasil:
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Gangguan kognitif menurun
- Nafsu makan membaik
Lanjutkan Intervensi diruang
perawatan:
- Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi