PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI..................
Ds.................... Kec.
Email: …………………………….Kode Pos 66151

Nomor : Blitar,
Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Permohonan Dispensasi Kelayakan Tunjangan

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Blitar

Di Tempat

Dalam rangka memenuhi rasio jumlah peserta didik beragama Islam terhadap guru PAI
yang tidak dapat memenuhi beban kerja minimum 24 (Dua Puluh Empat) jam tatap muka, maka
melalui surat ini saya menerangkan bahwa saya sebagai PTK yang tercantum di bawah ini :

Nama :

NO AKUN :

Mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru

untuk Tahun Ajaran 2023 / 2024 Periode Juli – Desember. Adapun alasan dan keterangan yang
mendasari saya sebagai PTK mengajukan permohonan dispensasi kelayakan tunjangan adalah
sebagai berikut :

Alasan Permohonan : Rasio Siswa Kurang

Keterangan : Sekolah Terletak dilokasi yang berdekatan dengan Sekolah lain

Demikian surat permohonan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya

Mengetahui

Kepala Sekolah Hormat saya,

……………………………….. ……………………………..
NIP……………………………. NIP. ………………………….