BERITA ACARA

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) TAHUN

2020

Pada hari ini . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh.

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dari pukul ………….
sampai dengan pukul ……….. pada Sekolah / Madrasyah : . . . . . . . . . . …... . . . . . . . .

Ruang :
Jumlah Peserta Seharusnya : orang
Jumlah Peserta yang Hadir : orang
Jumlah Peserta yang tidak Hadir : orang
b. Telah dibuka sampul mata pelajaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Sampul dibuka di Ruang Ujian Sekolah Bestandar Nasional (USBN) dengan disaksikan
oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ………. Eksemplar, Lembar
Jawaban . . . . . . eksemplar, Blanko Daftar Hadir sebanyak . . . . eksemplar dan blanko
berita acara . . . . . eksemplar.
Sebelum dibuka, sampul Ujian Sekolah Bestandar Nasional (USBN) dalam keadaan
baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN):
...............................................................
.
...............................................................
.
...............................................................
.
...............................................................
.
...................., ...... Februari 2020
Pengawas 2, Pengawas 1,

................................ ................................

*) Diisi dengan nama mata pelajaran yang diujikan