[-AI\4PIRAN I

Peralj'an- Urreh,ri Jende,a, pajar. \crnor l0,pJ/2009

iinlanq ':r'a Ca,a I'er:l(.,a1 ,)..ng€1.:lt,,n da..
Kewaiibar Pen-bayaran atau pcrrrlnq_lan pa-ak
Pengiasrlan alas Pengnas,lan da, pengal:ran
iak
atas Tanah dan/atau Bangunan

Nomor :
Lamprran:
Perihal
f"lTohon?.| Surat Keterangan Bebas (SKB) pajak penghasitan atas penghasitan
:

dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan

Yth. Kepala Kantor pelayanan pajak

di.

30/PJ12009 tenrans Tara cara pemherian eengecuari;n

Pemungutan pajak penghasiran atas penghasira"n
oari [;;"Ji;;;l;r;;i:]r;""",
dari ienlatihan Hak Atas Tanah dan/atau
Bangunan, dengan ini:

Nama Wajib Pajak :

NPWP :

Alamat :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat

Keterangan Bebas (SKB) pajak
Penghasilan atas penghasiran dari pengariha,
Har. atu. Tanah dan/atau Bangunan dengan
data Objek Pajak sebagai berikut :

NOP
Alamat Tanah dan/atau Bangunan

dengan alasan : .

Untuk kelengkapan permohonan sKB, bersama

ini kami lampirkan sebagai berikut

1. ......
2. ......
3, dst

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Pemohon

(Nama Jelas)
 LAIVIPIRAN IV
Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 30/PJ/2009
tentang Tata Cara Pemberian Pengecualian dari
Kewajiban Pernbayaran atau Pemungutan Palak
Penghasilan atas Penghasilan dari Pengalihan Hak
atas Tanah dan/atau Bangunan

SURAT PEBNYATAAAN
PEMBAGIAN WABIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari:

Nama wdjib Pajak : .......................

N PWP
AIamal

Dengan ini menyatakan bahwa kamj telah menerima pembagian waris berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek Pajak ' sebagai beflkut:

NOP
Alamat Tanah dan/atau Bangunan
Luas Tanah
Luas Bangunan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.20

Materai Bp. 6.000,00

(Nama ahli waris) (Nama ahli waris) (Nama ahli waris) (Nama ahli waris)

') diisi sesuai dengan SPPT PBB