FORMULIR PEMETAAN UNIT INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

BNN KABUPATEN JAYAPURA

PROVINSI PAPUA
TAHUN ANGGARAN 2024

I. LOKASI IBM

Unit IBM Terbentuk Ya, 2021 fase akhir ……………

Ya, 2022 fase akhir ……………

Ya, 2023 fase akhir ……………

2024

1 Desa/ Kelurahan

2 Kecamatan

3 Kota/ Kabupaten

4 Desa/ Kelurahan Bersinar Ya, tahun ……………….

Tidak

5 Gambaran Demografi Luas wilayah:

Wilayah
Jumlah RW:

Jumlah RT:

Jumlah KK:

Jumlah Desa/ Kelurahan dalam 1 Kecamatan:

6 Kawasan Rawan Aman

Siaga

Waspada

Bahaya
 2

Tidak termasuk kawasan rawan

7 Masalah Penyalah Guna Ada, sumber data ………………..

Narkoba
Tidak

8 Kasus Peredaran Gelap Ada, sumber data ………………..

Narkoba
Tidak

9 Berada pada Kota/ Ya

Kabupaten yang sama
Tidak
dengan Satker Pembina

10 Jarak dengan kantor … KM, dengan waktu perjalanan … jam

BNNP/ Kab/ Kota

11 Layanan Fasilitas Klinik BNNP/Kab/Kota ………………, dengan

Kesehatan/ Layanan waktu tempuh … menit
Rehabilitasi Narkoba yang
Balai/ Loka Rehabilitasi BNN …………., dengan
Tersedia
waktu tempuh … menit
(boleh lebih dari 1)

UPT Rehabilitasi Kemensos …………, dengan

waktu tempuh … menit

Puskesmas ……………….., dengan waktu

tempuh … menit

Rumah Sakit ……………….., dengan waktu

tempuh … menit

Lembaga rehabilitasi komponen masyarakat

…………………, dengan waktu tempuh … menit

Lainnya, sebutkan …..

II. POTENSI PARTISIPASI PEMERINTAH DESA/ KELURAHAN & MASYARAKAT

 3

1 Nama Kepala Desa/ Lurah

2 Alamat Kantor Desa/

Kelurahan

3 Regulasi yang Mendukung Ada, yaitu ……………………………………..

Pelaksanaan IBM
…..……………………………………………...

Tidak ada

4 Lembaga Kemasyarakatan Lembaga Kemasyarakatan Desa

yang Tersedia PKK
Karang Taruna
Satlinmas
Posyandu
Lainnya, sebutkan ……………………………

5 Mata Pencaharian Pelajar/ Mahasiswa

Mayoritas PNS
TNI/ Polri
Swasta
Wiraswasta
Petani, Peternak, Nelayan
Buruh
Mengurus Rumah Tangga
Tidak Bekerja

6 Potensi Anggota Ada, sebutkan ………………………………

Masyarakat untuk Agen
…………………………………………………
Pemulihan
Tidak ada

7 Program Sejenis dari Tidak ada

Kementerian/ Lembaga
 4

lain dalam Desa/ Ada, sebutkan ………………………………

Kelurahan
…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

8 Potensi Anggaran untuk Ada, sumber dana ……………………………

Operasional IBM
…………………………………………………..

Tidak

III. POTENSI JEJARING LAYANAN IBM

Bentuk Jejaring Layanan

Instansi/ Lembaga Calon
No (misal: layanan kesehatan, pendidikan,
Jejaring Layanan IBM
vokasional, anggaran, dll)

Mengetahui,
Kepala Badan Narkotika Nasional Penanggung Jawab Program IBM,
Kabupaten Jayapyra

Arianto, S.Pd., M.Pd Yulius Panggau, S.IP