Update Diagnosis dan

Tatalaksana Plasenta Accreta

Spectrum Disorder

DONEL
 Pendahuluan Plasenta Akreta(PA) ?
• Perlekatan langsung sel trofoblas
plasenta pada miometrium (otot
uterus), tanpa diantarai lapisan
desidua/basalis yang normal

• Menembus sebagian dinding

uterus Increta

• Menembus seluruh dinding

uterus (menembus serosa)
Percreta
Irving F, Hertig A. A study of placenta accreta. Surg Gynecol Obstet. 1937;64:178–200.
 Angka Kejadian di Dunia

Kejadian Plasenta Akreta

1932: Irving et al: 1/30.000

2005: Wu er al: 1/533
2010: Irish study:3.37/1000 Hx CS
Peningkatan angka Seksio sesaria di SELURUH DUNIA

Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placenta on: Twenty- year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1458–1461.
 Angka kejadian Kelainan Spektrum Plasenta
Akreta di Beberapa Negara
Kota Kejadian Kota Kejadian
Surabaya 120/2 th Jakarta (8 RS) 170/2 th
Lierge 14/3 th Vienna 17/3 th
Berlin 26/3 th Stockholm 18/3 th
Oxford 28/3 th Leipzig 15/3 th
Brussels 10/ 3th Rotterdam 20/3 th
Helsinski 15/3 th Adelaide 20/ th
Poznan 15/3 th Taiwan 20/ th
Praha 34/3 th Jepang 8/ th
 Permasalahan :
• Sulit dalam penapisan dan diagnosis dikarenakan tidak ada parameter
tunggal yang memiliki kemampuan skrining ataupun diagnosis yang baik

• Memiliki tingkat kesulitan yang sangat tinggi dalam manajemen karena

berisiko tinggi terjadinya perdarahan masif

• Angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi terutama pada ibu

• Prognostic value : emergency vs scheduler

• ACOG 2012 : life threathening, MULTIDICIPLINE!
 Risiko Plasenta Akreta dan Histerektomi
berdasarkan Jumlah Bedah Sesar yang dijalani
No. of Cesarean
Accreta, n (%) OR (95% CI) Hysterectomy, n (%) OR (95% CI)
Deliveries
First 15 (0.2) — 40 (0.7) —
Second 49 (0.3) 1.3 (0.7–2.13) 67 (0.4) 0.7 (0.4–0.97)
Third 36 (0.6) 2.4 (1.3–4.3) 57 (0.9) 1.4 (0.9–2.1)
Fourth 31 (2.1) 9.0 (4.8–16.7) 35 (2.4) 3.8 (2.4–6.0)
Fifth 6 (2.3) 9.8 (3.8–25.5) 9 (3.5) 5.6 (2.7–11.6)
≥6 6 (6.7) 29.8 (11.3–78.7) 8 (9.0) 15.2 (6.9–33.5)

Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol
2006;107(6);1229
 Persentase Plasenta previa dan plasenta akreta berdasarkan
Jumlah Bedah Sesar yang dijalani

a b c c
No. of Cesarean Deliveries Previa Previa :Accreta, n (%) No Previa :Accreta, n (%)
d
First 398 13 (3.3) 2 (0.03)
Second 211 23 (11) 26 (0.2)
Third 72 29 (40) 7 (0.1)
Fourth 33 20 (61) 11 (0.8)
Fifth 6 4 (67) 2 (0.8)
≥6 3 2 (67) 4 (4.7)
a Percentage of accreta in women with placenta previa.
b Increased risk with increasing number of cesarean deliveries (P<.001).
c Percentage of accreta in women without placenta previa.
d Primary cesarean

Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol
2006;107(6);1229
 CASE-CONTROL BASED
RISK FCs

ALWAYS OFTEN Others

1. Accrete history
1. Age >35 yo 2. Sinechia
1. Prev C-Section 2. Curretage 3.
4.
Endo- ablation history
Myom- emb. history
2. Previa 3. Myomectomy 5. Radiation history
4. Smoker 6. Congenital abnormality
of uterus

8
Silver R, 2017. Placenta accrete syndrome
PELVIC VASC.
• Perdarahan uterus TIDAK HANYA DARI ARTERI UTERINA
 TERDAPAT SEGMEN 1 dan SEGMEN 2

Upper pedicle Uterine artery 100% from iliac internal

artery
Middle pedicle Cervical artery 67% from uterine artery
23% from vaginal artery
10% lower vesical artery
Lower pedicle Upper vaginal artery  18%
from uterine artery
Middle vaginal artery  11%
from iliac internal artery
Lower vaginal artery  71% 75% as descending branch
from pudendal internal artery 25% as ascending branch
Sectional diameter Uterine artery : 1,81 mm
Main vaginal artery : 1,88 mm

1
0
Palacios JM, 2007
Hipervaskularisasi segmen bawah

Didapatkan pada 100% kasus

Hipervaskularisasi segmen bawah

Didapatkan pada 100% kasus

Hipervaskularisasi segmen bawah
 Pathogenesis

INVASION
• Shallow : preeclampsia
• Deep : placenta accrete

Imbalance of :
immunology, bio molecular, genetic, growth hormone, cytokine, matrix protein,
angiogenic fc, and environment

5 phases >>>>>>> 1
4
 Area hypoechoic dalam myometrium pada bagian bawah segmen uterus,
NICHE mencerminkan penghentian myometrium di lokasi SC area sebelumnya (lekukan
(pre –pregnancy) myometrium sebesar minimal 2 mm)

Faktor yang mempengaruhi terjadinya pembentukan niche:

Faktor Pembedahan
1. Lokasi sayatan SC yang rendah (dekat serviks)
2. Penutupan dinding rahim yang tidak lengkap (lapisan
tunggal/jahitan pengunci.
3. Proses pembedahan yang menyebabkan pembentukan
adhesi (misal Peritoneum yang tidak tertutup, hemostasis
kurang memadai, penggunaan barier adhesi).
Faktor pasien : Faktor yang mungkin menghambat
penyembuhan luka normal dan terkait angiogenesis.
1. Riwayat diabetes gestasional
2. Indeks massa tubuh ibu yang tinggi
3. Durasi lebih lama dari persalinan aktif
4. Nutrisi
Classification

Ways to classified:
1. Simple classification
2. Durante op : Palacios Jaraquemada
3. FIGO
4. Hystopathology
5. Combine

17
Classification SIMPLE CLASSIFICATION

18
Palacios J PALACIOS J

19
 Classification FIGO

STADIUM KLINIS FIGO HISTOPATOLOGI

STADIUM 1 Implantasi normal
STADIUM 2 Retensio plasenta (bukan spectrum plasenta akreta)
STADIUM 3 Tidak invasi ke serosa, namun plasenta tidak lahir dg
pemberian uterotonika, butuh manual plasenta. Tampak
palsental bed invasi tidak normal
STADIUM 4 Tampak invasi ke serosa namun belum ke VU
STADIUM 5 Tampak invasi ke serosa dan VU
STADIUM 6 Plasenta perkreta menginfiltrasi 1/3 inferior segmen bawah
uterus, atau lateral dinding pelvis / parametrium (selain VU)

20
 DIAGNOSIS

LAB
US

RISK FACTORS

MRI PA
21
 Diagnosis

Tingkat
keberhasilan
mendiagnosis

USG : 5 from 7
MRI : 2 from 7

22
 Loss of Retroplacental Clear Zone

2D Ultrasound N

Abnormal Placenta Lacunae Myometrial Thickness

N
N

N
 Placental Buldge

2D Ultrasound

Bladder Wall Interuption

Focal Exophytic Mass

N N
25
Uterovesical hypervascular Bridging vessel Lacunar feeding vessel

Uterovesical hypervascular
N

Doppler
Ultrasound
Peran USG 2D Color doppler
 Bridging vessel Lacunar feeding vessel

Doppler
Ultrasound
Bridging vessel

29
Multiple vascular lacuna + swiss cheese app

30
MRI
Placenta Accreta Index (PAI)

Finberg and Williams,

lakuna grade 0 (-),
grade 1 (1-3 lakuna),
grade 2 (4-6 lakuna)
grade 3 (lebih banyak, lebih luas)
LABORATORIUM

1.B. HcG AFP > 2.5x

Free B-HCG >2.5x
No satisfying report
2.AFP
3.PAPP
4.m. RNA
5.M. DNA
Pathology anatomy

34
Management
1. Diagnosis : screening, earlier, tertiary facility
2. Time to terminate : 34-36 weeks. RUJUK SEBELUM!
3. Multidisciplinary collaboration
4. Scheduler > emergency
5. Conservative vs hysterectomy
• Left placenta in situ  MTX
• One step conservative surgery or SUMPUC
• Histerectomy
7. Found accrete durante op?* : LEFT placenta insitu
35
 Management

SCHEDULER EMERGENCY
Mean Blood Loss 2.0 L 3,0 L
ICU Admission 23 % 31 %
Massive Transfusion 32 % 43 %
Ureteral Injury 5% 9%
Intraabdomen Infection 6% 9%
Hospital Readmission 5% 18 %
Vesico-vaginal Fistula 0% 6%
Early Morbidity 37 % 57 %

36
Management

Perifer (KONDISI EMERGENCY)  left plasenta insitu

Cara ter-aman melahirkan bayi:
1. Insisi abdomen MEDIANA
2. Insisi FUNDAL (anteroposterior) bukan corporal
3. Jangan mengganggu plasenta sedikitpun
4. Ikat tali pusat
5. Jahit kembali insisi fundal
6. Tutup
7. RUJUK

37
Vaskular pelvis sangat kompleks
sehingga Palacios Jaraquemada
membagi vaskular uterus menjadi 2 :

1. 1. Segmen 1 (S1) yang meliputi

meliputi aliran darah pada corpus
– fundus uteri.
2. Segmen 2 (S2) uterus yang
Segmen bawah uterus – cervix –
vagina bagian superior –
parametrium
REFERRAL

Risk fc (+) (PCS, curettage)

1st trimester US

Normal implantation GS near OUI GS at CS scar (CSP)

Control as usual Refer for diagnostic Refer for diagnostic

39
MANAGEMENT
Risk fc (+) (PCS, curettage)

2nd -3rd trimester US

Normal implantation Previa + other suspicious parameter

Control as usual Refer for diagnostic

40
MANAGEMENT
C-Section at non- PASD center

Bulging and hypervascularisation of LSU Fail to evacuate the placenta during surgery/ active
with PCS bleeding pervaginam

Evacuate the baby + LEFT Close the

PLACENTAE  close
abdomen Informed consent + hysterectomy, ICU, massive
transfusion, death. If there is possibility, call the expert

REFER REFER
41
Penanganan spesimen dan pengiriman Patologi Anatomi

SEMUA KASUS YANG DICURIGAI AKRETA DAN DILAKUKAN PENGAMBILAN JARINGAN (HT /
Reseksi) DILAKUKAN PEMERIKSAAN KONFIRMASI DENGAN HISTOPATOLOGI
 Kegawatdaruratan pada kasus Plasenta Akreta

• Pada kasus PA dapat muncul situasi kegawat

daruratan secara mendadak, baik pada saat
kehamilan maupun persalinan.
• Keadaan darurat yang paling sering muncul
adalah adanya perdarahan aktif dari
plasenta, yang mengharuskan penanganan
secara cepat dan adekuat.
• Yang menjadi masalah adalah kemunculan
situasi kegawat daruratan PA ini bisa terjadi di
mana saja, dan sering kali di fasilitas
kesehatan yang tidak memiliki sumber daya
yang cukup untuk melakukan penanganan
secara adekuat dan jauh dari tempat rujukan.
 TORNIKET
DIBAWAH SBR
UPDATE
Beberapa penelitian mulai menempatkan “delayed
hysterectomy” pada kondisi tertentu

- Matsuzaki 2020
- Zuckerwise 2019
- Gatta 2021

The authors suggest that delayed hysterectomy may

- Allow time for uterine blood flow to decrease
- Give the placenta time to regress from surrounding
structures

4
5
CONCLUSSION Main strategy:
decreasing primary C-
Section without
clinical reasoning
MAIN RISK FC :
-C-Section
-Bad scar healing

Early Diagnosis
 better
outcome

46
Saran
1. Screening setiap ibu hamil, terutama bekas SC sejak
trimester 1 dan atau bila datang setelahnya dilakukan
sesegera mungkin.
2. Screening yang punya risiko  rujukan ke fasilitas yang
lebih baik
3. USG ulangan dengan lebih detail
4. Bila yakin plasenta akreta : operasi dengan pendekatan
multidisiplin di faskes tersier
 Suggested criteria for accreta center of excellence
1. Multidisciplinary team
2. Intensive care unit and facilities
a. Experienced maternal-fetal medicine physician a. Interventional radiology
or obstetrician
b. Surgical or medical intensive care unit
b. Imaging experts (ultrasound) i. 24-h availability of intensive care specialists
c. Pelvic surgeon (ie, gynecologic oncology or c. Neonatal intensive care unit
urogynecology) i. Gestational age appropriate for neonate
d. Anesthesiologist (ie, obstetric or cardiac
anesthesia) 3. Blood services
e. Urologist a. Massive transfusion capabilities
f. Trauma or general surgeon b. Cell saver and perfusionists
c. Experience and access to alternative blood products
g. Interventional radiologist
d. Guidance of transfusion medicine specialists or blood bank
h. Neonatologist pathologists

Silver RM, Fox KA, Barton JR, Abuhamad AZ, Simhan H, Huls CK, et al. Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(5):561-8.
 SATUAN TUGAS PLASENTA AKRETA

Penapisan kelainan Pusat diagnostik dan

Pusat diagnostik kelainan manajemen kelainan spektrum
spektrum plasenta
spektrum plasenta akreta plasenta akreta
akreta

• Rujukan
• Kebijakan Menekan Mortalitas dan
• Data Base morbiditas ibu hamil
• Penelitian
TERIMA KASIH