A.

Tata laksana Penggunaan Singkatan yang boleh digunakan

1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam

memberikan pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan
berkas rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di
Puskesmas Batuceper
2. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian
suatu pelayanan medis yang langsung berhubungan dan adanya
keterkaitan antara apa yang terjadi selama proses tindakan medis
berlangsung.
3. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang
dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari
keterangan diagnosa ataupun istilah-istilah medis lainnya.
4. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui
istilah-istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di Puskesmas
Batuceper
5. Singkatan-singkatan yang digunakan meliputi :

NO SINGKATAN MAKNA/KEPANJANGAN
Pendaftaran dan rekam medis
1. KK Kartu keluarga
2. KTP Kartu tanda penduduk
3. KIS Kartu indonesia sehat
4. BPJS Badan penyelengaraan jaminan sosial
5. NO HP Nomor handphone
6. SKS Surat keterangan sakit
7. SKB Surat keterangan berobat
8. SKS Surat keterangan sehat
9. RM Rekam medis
10. TTD Tertanda
11. APS ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Pemeriksaan
12. Tb Tinggi badan
 13. Bb Berat badan
14. RR Respiratory rate
15. TD Tensi darah
16. CM Compos mentis
17. LP Lingkar perut
18. MAP Mean arterial pressure
19. IMT Indeks massa tubuh
20. N/HR Nadi / Heart rate
21. GCS Glasglow Coma Scale
22. RA Room air
23. Sp02 Saturasi oksigen
24. KU Keadaan umum
25. KIE Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi
26. Askep Asuhan keperawatan
27. Askeb Asuhan kebidanan
28. KET Keterangan
29. CM Compos Mentis
30. TAK Tidak Ada Keluhan/ Tidak Ada Kelainan
31. TTV Tanda tanda Vital
Diagnosa
32. B20 human immunodeficiency virus
33. AKI Acute Kidney Injury
34. AMI Acute Myocardial Infarction
35. APP APPENDICITIS
36. ARB ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER
37. ARDS ACUTE RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME
38. ARF ACUTE RENAL FAILURE
39. AS AORTIC STENOSIS
40. ASHD ATHEROSCLEROTIC HEART DISEASE
41. BMP Bone Marrow Puncture
42. BPH Benign Prostate Hyperplasia
43. bpx Bawah Procecus Xiphoideus
44. BTCT Bleeding Time Clotting Time
45. CA Carcinoma
46. CABG Coronary Artery Bypass Graft
47. CHD Congenital Heart Disease
48. CHF Congestive Heart Failure
49. CHL Conductive Hearing Loss
50. CKB Cedera Kepala Berat
51. CKD Chronic Kidey Disease
52. CKD on HD Chronic Kidey Disease On Haemodialysis
53. CKR Cedera Kepala Ringan
54. CKS Cidera Kepala Sedang
55. Corpal Corpus Alienum
56. COPD/PPOK Chronc Obtrusctive Pulmonary Disease /
Penyakit Paru Obtrusktif Kronik
57. CP Cerebral Palsy
58. CRF Chronic Renal Failure
59. CTS Carpal Tunnel Syndrome
60. DBD Demam Berdarah Dengue
61. DHF Dengue Haemorrhagic Fever
62. DM Diabetes Mellitus
63. FAM Fibroadenoma Mammae
64. GE Gastroenteritis
65. GEA Gastroenteritis Akut
66. GERD Gastroeshophegeal Reflux Disease
67. GGK Gagal Ginjal Kronik
68. GO Gonore
69. HHD Hipertensive Heart Disease
70. IMS Infeksi Menular Seksual
71. ISK Infeksi Saluran Kemih
72. ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
73. KGB Kelenjar Getah Bening
74. LBP Low Back Pain
75. OA Osteoarthritis
 76. Obs Observasi
77. ODHA Orang Dengan Hiv-Aids
78. PJB Penyakit Jantung Bawan
79. PJK Penyakit Jantung Koroner
80. SC Sectio Caesaria
81. TBC Tuberculosis
82. TT Toxoid Tetanus
83. USG Ultrasonography

4. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

a. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan
yang melakukan peayanan yaitu:

1) Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas ,kajian pasien,

tanggal kunjungan dan poli yang dituju

2) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi
Rekam Medis segera saat pelayanan dilaksanakan.

b. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis

bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.

c. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan tidak boleh

dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.Perubahan catatan atas
kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diberi paraf
petugas yang bersangkutan.

d. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga

kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi Rekam Medis.

5. Kelengkapan Rekam Medis

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien antara lain,
adalah :
 Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung
jawab pemberi layanan.
 Rekam Medis harus diisi lengkap dalam waktu 1 x 24 jam
 Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
 Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat
 Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi
paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.