LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN POST SECTIO CAESARIA

DI RUANG MARGAPATI RSD MANGUSADA

OLEH :
I PUTU GEDE WIDHIADNYANA, S.Kep.
NIM. C2222015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN POST SECTIO CAESARIA
DI RUANG MARGAPATI RSD MANGUSADA

Diajukan Oleh :
I Putu Gede Widhiadnyana, S.Kep.
NIM. C2222015

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik

Stase Keperawatan Maternitas

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ns. Ni Kadek Yeni Mariani, S.Kep. Ns. Pt. Wira Kusuma Putra, S.Kep., M.Kep.
NIP. 19800909 199903 2 004 NIK.11.06.0046

Mengetahui
STIKES Bina Usada Bali
Profesi Ners
Ketua

(Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep)

NIK. 11.01.0045
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN (TINJAUAN TEORI)

A. Anatomi
Sistem reproduksi wanita terdiri atas organ reproduksi eksterna dan organ
reproduksi interna.
1. Organ genetalia eksterna
Organ reproduksi wanita eksterna sering disebut sebagai vulva yang
mencakup semua organ yang dapat dilihat dari luar, yaitu yang dimulai dari
mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris, himen, vestibulum, kelenjar
bartholini dan berbagai kelenjar serta pembuluh darah (Rafiah, 2014).

Gambar 2.a.Organ Reproduksi eksternal.

a. Mons veneris / Mons pubis

Disebut juga gunung venus, menonjol ke bagian depan menutup tulang
kemaluan. Setelah pubertas, kulit mons veneris tertutup oleh rambut ikal
yang membentuk pola distribusi tertentu yaitu pada wanita berbentuk
segitiga (Rafiah, 2014).
b. Labia Mayora
Berasal dari monsveneris, bentuknya lonjong menjurus ke bawah dan
bersatu dibagian bawah. Bagian luar labia mayora terdiri dari kulit
berambut, kelenjar lemak, dan kelenjar keringat, bagian didalamnya tidak
berambut dan mengandung kelenjar lemak, bagian ini mengandung
banyak ujung saraf sehingga sensitive saat sedang koitus (Rafiah, 2014).
c. Labia minora
Merupakan lipatan kecil dibagian dalam labia mayora. Bagian depannya
mengelilingi klitoris. Kedua labia ini mempunyai pembuluh darah,
sehingga dapat menjadi besar saat keinginan seks bertambah. Labia ini
analog dengan kulit skrotum pada pria (Rafiah, 2014).

d. Klitoris
 Merupakan bagian yang erektil, seperti penis pada pria. Mengandung
banyak pembuluh darah dan serat saraf, sehingga sangat sensitif saat
koitus. Terdapat juga reseptor androgen pada klitoris. Banyak pembuluh
darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif (Rafiah, 2014).
e. Hymen
Merupakan selaput yang menutupi bagian lubang vagina luar. Pada
umumnya hymen berlubang sehingga menjadi saluran aliran darah
menstruasi atau cairan yang dikeluarkan oleh kelenjar rahim dan kelenjar
endometrium (lapisan dalam rahim) (Rafiah, 2014).
f. Vestibulum
Bagian kelamin yang dibatasihi oleh kedua labia kanan – kiri dan bagian
atas oleh klitoris serta bagian belakang pertemuan labia minora. Pada
bagian vestibulum terdapat muara vagina (liang senggama), saluran
kencing, kelenjar Bartholini, dan kelenjar Skene. Antara fourchet dan
vagina terdapat fossa navicularis (Rafiah, 2014).
g. Orifisium Uretra
Lubang atau meatus uretra terletak pada garis tengah vestibulum, 1
sampai 1,5 cm di bawah arkus pubis dan dekat bagian atas liang vagina.
Meatus uretra terletak di dua pertiga bagian bawah uretra terletak tepat di
atas dinding anterior vagina (Rafiah, 2014).
h. Orifisium Vagina
Terletak dibagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan
tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan (Rafiah,
2014).
i. Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot
diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis
(m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body
adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum
meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk
memperbesar jalan lahir dan mencegah rupture (Rafiah, 2014).

2. Organ genetalia interna

Genetalia interna adalah alat reproduksi yang berada didalam dan tidak
dapat dilihat kecuali dengan cara pembedahan. Organ genetalia terdiri
dari:
 Gambar 2.b.Organ Reproduksi internal.

a. Rahim (Uterus)
Bentuk rahim seperti buah pir, dengan berat sekitar 30 gr. Terletak di
panggul kecil diantara rectum (bagian usus sebelum dubur) dan di
depannya terletak kandung kemih. Hanya bagian bawahnya disangga oleh
ligament yang kuat, sehingga bebas untuk tumbuh dan berkembang saat
kehamilan. Ruangan rahim berbentuk segitiga, dengan bagian besarnya di
atas. Dari bagian atas rahim (fundus) terdapat ligament menuju lipatan
paha (kanalis inguinalis), sehingga kedudukan rahim menjadi kearah
depan
Rahim juga merupakan jalan lahir yang penting dan mempunyai
kemampuan untuk mendorong jalan lahir (Rafiah, 2014).
b. Uterus terdiri dari :
1) Fundus uteri (dasar rahim)
Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada
pemeriksaan kehamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan
usia kehamilan (Rafiah, 2014).
2) Korpus uteri
Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bagian ini berfungsi
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus
uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim (Rafiah, 2014).
3) Serviks uteri
Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan
antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri
internum. Lapisan – lapisan uterus meliputi endometrium,
myometrium, parametrium (Rafiah, 2014).
c. Tuba Fallopi
 Tuba fallopi berasal dari ujung ligamentum latum berjalan kearah lateral,
dengan panjang sekitar 12cm. Tuba fallopi merupakan bagian yang paling
sensitif terhadap infeksi dan menjadi penyebab utama terjadinya
kemandulan (infertilitas). Fungsi tuba fallopi sangat vital dalam proses
kehamilan, yaitu menjadi saluran spermatozoa dan ovum, mempunyai
fungsi penangkap ovum, tempat terjadinya pembuahan (fertilitas),
menjadi saluran dan tempat pertumbuhan hasil pembuahan sebelum
mampu menanamkan diri pada lapisan dalam rahim. Tuba fallopi terdiri
dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars
infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan
dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (Rafiah, 2014).
d. Indung Telur (Ovarium)
Indung telur terletak antara rahim dan dinding panggul, dan digantung ke
rahim oleh ligamentum ovari proprium dan ke dinding panggul oleh
ligamentum infundibulopelvicum. Ovarium terletak dilapisan belakang
ligamentum latum. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang
ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium. Indung telur
merupakan sumber hormonal wanita yang paling utama, sehingga
mempunyai dampak kewanitaan dalam pengatur proses menstruasi.
Indung telur mengeluarkan telur (ovum) setiap bulan silih berganti kanan
dan kiri (Rafiah, 2014).
e. Parametrium (Penyangga Rahim)
Merupakan lipatan peritoneum dengan berbagai penebalan, yang
menghubungkan rahim dengan tulang panggul, lipatan atasnya
mengandung tuba fallopi dan ikut serta menyangga indung telur. Bagian
ini sensitif tehadap infeksi sehingga mengganggu fungsinya (Rafiah,
2014).

B. Pengertian
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus (Sarwono, 2015).
Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan
diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi
&Wiknjosastro, 2016).
Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat
sayatan pada dinding uterus melalui depan perut atau vagina. Atau disebut juga
histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar, 2017).
C. Etiologi
Manuaba (2012) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri
iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari
janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa
faktor sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea
sebagai berikut:
1. CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu
tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu
tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan
beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang
harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang
menunjukkan kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan
dalam proses persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
Keadaan patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi
asimetris dan ukuran-ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
2. PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah
perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian
maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa
dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut
menjadi eklamsi.
3. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban
pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu
4. Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena
kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada
kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau
salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.
5. Faktor Hambatan Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada
jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
 6. Kelainan Letak Janin
a. Kelainan pada letak kepala
 Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba
UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala
bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul.
 Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak
paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira 0,27-0,5 %.
 Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak belakang
kepala.
b. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong,
presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna
dan presentasi kaki (Saifuddin, 2012).

D. Epidemiologi
World Health Organization (WHO) memperkirakan setiap tahun terjadi
210 juta kehamilan di seluruh dunia. Dari jumlah tersebut 20 juta perempuan
mengalami kesakitan akibat kehamilan, diantaranya 8 juta kasus mengalami
komplikasi yang mengancam jiwa, dan lebih 500.000 meninggal, dan hampir
50% kematian tersebut terjadi di Negara Asia Selatan dan Tenggara termasuk
Indonesia.
Menurut Survei Dasar Kesehatan Indonesia (SDKI) 1994 angka kematian
ibu adalah 390/100.000 kelahiran hidup, pada SDKI tahun 2012/2013 angka
kematian ibu adalah 307/100.000 kelahiran hidup, selanjutnya SDKI tahun 2017
angka kematian ibu adalah 228/100.000 kelahiran hidup (Wahyuningsih. 2018).
WHO, UNICEF, dan UNFPA, memperkirakan kematian ibu diseluruh
dunia dari tahun 1990 hingga 2010, yakni dari 400/100.00 kelahiran hidup pada
tahun 1990 menjadi 210/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2010.
Sebuah penelitian yang dilakukan di seluruh 98 rumah sakit di Belanda
yang dimulai pada Januari tahun 2015 hingga Desember tahun 2017 terdapat
 persalinan dengan sectio caesarea dengan tingkat persentase per rumah sakit
mulai dari 23% hingga 55% dari 258.676 persalinan, namun dengan tingginya
tingkat persalinan sectio caesarea tersebut tidak juga meningkatkan kondisi
perinatal itu sendiri.

E. Patofisiologi
Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang
menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta
previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture
uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks,
dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu
tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC).
Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan
menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan
masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan
fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri
pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.
Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan
perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain
itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding
abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh
darah, dan saraf - saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang
pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri
(nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan
menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan
menimbulkan masalah risiko infeksi.

F. Komplikasi
1. Infeksi Puerperalis
Komplikasi ini bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama beberapa
hari dalam masa nifas atau dapat juga bersifat berat, misalnya peritonitis, sepsis
dan lain-lain. Infeksi post operasi terjadi apabila sebelum pembedahan sudah
ada gejala - gejala infeksi intrapartum atau ada faktor - faktor yang merupakan
predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah,
tindakan vaginal sebelumnya). Bahaya infeksi dapat diperkecil dengan
pemberian antibiotika, tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama SC
klasik dalam hal ini lebih berbahaya daripada SC transperitonealis profunda.
 2. Perdarahan
Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang arteria
uterina ikut terbuka atau karena atonia uteri.

3. Komplikasi - komplikasi lain seperti :

a. Luka kandung kemih
b. Embolisme paru – paru
c. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya perut
pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi
ruptura uteri. Kemungkinan hal ini lebih banyak ditemukan sesudah sectio
caesarea klasik.

G. Penatalaksanaan Medis
1. Pemberian cairan
Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan
perintravena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi
hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang
biasa diberikan biasanya Dextrose 10%, garam fisiologi dan RL secara
bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah
diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.
2. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman
dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca
operasi, berupa air putih dan air teh.
3. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi
b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang
sedini mungkin setelah sadar
c. Hari pertama post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit
dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah
duduk (semifowler)
 e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian pasien
diperbolehkan pulang.
4. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada
penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter
biasanya terpasang 24 jam tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
5. Pemberian obat-obatan
a. Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap
institusi.
b. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
1) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
2) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
3) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
c. Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat
diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C.
6. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah
harus dibuka dan diganti.
7. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan
darah, nadi,dan pernafasan (Manuaba, 2015).

H. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis section caesarea, antara lain :
1. Nyeri akibat luka pembedahan
2. Luka insisi pada bagian abdomen
3. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus
4. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan atau banyak
5. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml.
6. Emosi klien labil dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi
situasi baru.
7. Terpasang kateter urinarius pada system eliminasi BAK
8. Dengan auskultasi bising usus tidak terdengar atau mungkin samar
9. Immobilisasi karena adanya pengaruh anestesi
 10. Bunyi paru jelas dan vesikuler dengan RR 20x/menit
11. Karena kelahiran secara SC mungkin tidak direncanakan maka bisanya
kurang pahami prosedur

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar
pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.
2. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi
3. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah
4. Urinalisis / kultur urine
5. Pemeriksaan elektrolit

J. Pathway

Kelainan / hambatan selama hamil dan proses persalinan

Misalnya : plasenta previa sentralis / lateralis, panggul
sempit, disproporsi cephalo pelvic, ruptur uteri
mengancam, partus lama / tidak maju, preeklamsia,
distonia serviks, malpresentasi janin
 Tindakan anastesi

Imobilisasi

Hambatan
mobilitas fisik

Kurangnya
kemampuan pasien
untuk melakukan
ADL

Defisit
perawatan diri

BAB II
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien dan penanggung
 2. Keluhan utama klien saat ini
3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Keadaan klien meliputi :
a. Sirkulasi
Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan
kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL.
b. Integritas ego
Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan
dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan
labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau
kecemasan.
c. Makanan dan cairan
Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).
d. Neurosensori
Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural.
e. Nyeri / ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah,
distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus
mungkin ada.
f. Pernapasan
Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.
g. Keamanan
Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.
h. Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.

B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: trauma jaringan dalam
pembedahan (section caesarea) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
secara verbal maupun non verbal, pasien melindungi daerah yang sakit.
b. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka bekas operasi
c. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur
pembedahan, penyembuhan dan perawatan post operasi
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik akibat
tindakan anestesi dan pembedahan
 e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agens obat (tindakan
anestesi) ditandai dengan keterbatasan dalam pergerakan, pergerakan
lambat.

C. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
Nyeri akut Setelah diberikan Pain Control
asuhan keperawatan 1. Ajarkan prinsip- 1. Mengalihkan nyeri
berhubungan dengan
selama … x 6 jam prinsip managemen yang dialami klien
agen cedera fisik:
diharapkan nyeri klien nyeri pada klien 2. Menurunkan
trauma jaringan dalam berkurang / terkontrol seperti distraksi, reaksi terhadap
dengan kriteria hasil : relaksasi, guided stimulasi dari luar
pembedahan (section
imagery. atau sensivitas
caesarea) ditandai
a. Pain level (level 2. Berikan lingkungan pada cahaya dan
dengan pasien nyeri): yang nyaman, meningkatkan
- Klien tidak misalnya tingkat istirahat/relaksasi.
mengeluh nyeri secara
melaporkan kebisingan, 3. Untuk mengurangi
verbal maupun non
adanya nyeri pencahayaan, suhu perasaan nyeri
verbal, pasien - Klien tidak ruangan. yang dialami

melindungi daerah merintih ataupun 3. Kurangi atau klien.

menangis hilangkan faktor 4. Analgetik dapat
yang sakit.
- Klien tidak pencetus atau yang mengurangi
menunjukkan meningkatkan nyeri pengikatan
ekspresi wajah pada klien. mediator kimiawi
terhadap nyeri 4. Delegatif dalam nyeri pada reseptor
- Klien tidak tampak pemberian nyeri sehingga

berkeringat dingin analgetik, dapat mengurangi

- Klien tidak kortikosteroid atau rasa nyeri

mengalami steroid baik topical 5. Memfokuskan

ketegangan otot maupun local. kembali perhatian,

- RR dalam batas meningkatkan

normal (16-20 kontrol dan

x/mnt) Pain Level meningkatkan

- Nadi dalam batas 5. Kaji skala nyeri harga diri dan

normal (60- serta faktor yang kemampuan

 100x/mnt) memperberat nyeri koping
- Tekanan darah klien. 6. Nyeri sebagai
dalam batas 6. Kaji tanda – tanda pengalaman
normal (120/80 vital klien, seperti : subjektif dan harus
mmHg) nadi, RR, dan digambarkan oleh
tekanan darah. klien.
b. Pain control 7. Bantu klien untuk 7. Peningkatan nilai
(kontrol nyeri): menilai nyeri nadi, RR, dan
- Klien dapat dengan tekanan darah
mengenali onset membandingkan mengindikasikan
nyeri dengan pengalaman nyeri.
- Klien dapat lain.
mendeskripsikan
faktor-faktor
penyebab nyeri
- Klien dapat
mengontrol
nyerinya dengan
menggunakan
teknik manajemen
nyeri non
farmakologis
- Klien
menggunakan
analgesik sesuai
rekomendasi.
- Klien melaporkan
nyeri terkontrol.
Risiko infeksi Setelah diberikan Wound care:
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Luka dibersihkan 1. lingkungan luka
trauma jaringan / luka selama … x 6 jam dan diganti yang bersih
bekas operasi (SC) diharapkan klien tidak dressingnya menurunkan risiko
mengalami infeksi minimal 1 x sehari. invasi bakteri.
dengan kriteria hasil : 2. Monitor 2. Perubahan
Risk Control : karakteristik luka karakteristik luka
Infection process meliputi (ada menandakan ada
- Tidak ada tidaknya cairan, tidaknya infeksi
 kemerahan (Skala ukuran, warna, misalnya, luka
5 = None) bau). terdapat pus,
- Tidak terjadi 3. Pertahkan teknik berbau, ukuran
hipertermia (Skala steril dalam meluas, warna
5 = None) membersihkan luka. sekitar luka
- Tidak ada nyeri 4. Catat kondisi luka menjadi
(Skala 5 = None) secara teratur setiap kemerahan tanda-
- Tidak ada melakukan rawat tanda tersebut
pembengkakan luka. menyatakan
(Skala 5 = None) 5. Ajarkan kepada adanya infeksi.
- Suhu dalam batas klien tanda dan 3. Teknik steril

normal (36,5o – gejala infeksi. dalam perawatan

37oC) (skala 5 = luka mencegah

no deviation from transmisi kuman

normal range) dari tangan

- Tekanan darah perawat ke area

dalam batas a. Infection control: luka.

normal (120/80 4. Mengevaluasi

mmHg) (skala 5 = 6. Pertahankan kondisi luka untuk

no deviation from kebersihan mengetahui tanda-

normal range) lingkungan sekitar tanda infeksi

- Nadi dalam batas klien. sehingga dapat

normal (60-100 7. Batasi pengunjung. memberikan

x/mnt) (skala 5 = 8. Ajarkan klien cara intervensi yang

no deviation from mencuci tangan tepat.

normal range) dengan baik dan 5. Klien dapat

- RR dalam batas benar. mengidentifikasi

normal (12-20 9. Kolaborasi tanda-tanda infeksi

x/mnt) (skala 5 = pemberian sehingga dapat

no deviation from antibiotik sesuai melaporkan

normal range) indikasi. dengan segera

10. Cek tanda-tanda kepada perawat.
- WBC dalam batas
vital klien seperti 6. Lingkungan bersih
normal (4,6 – 10,2
(temperatur). mengurangi risiko
k/ul) (skala 5 = no
11. Monitor hitung invasi bakteri
deviation from
granulosit, WBC, penyebab infeksi.
normal range)
tes sensitivitas. 7. mengurangi
 - Klien mampu transmisi
menyebutkan mikroorganisme
factor-faktor dari pengunjung
resiko penyebab ke klien.
infeksi ( Skala 5 = 8. Menghindari
Consistenly transmisi kuman
demonstrated) dari tangan ke
- Klien mampu daerah luka yang
memonitor menempel di
lingkungan tangan.
penyebab infeksi 9. Antibiotik yang
(Skala 5 = tepat dapat
Consistenly mengurangi
demonstrated) replikasi bakteri.
- Klien mampu 10. Peningkatan suhu
memonitor tingkah tubuh klien
laku penyebab menandakan
infeksi (Skala 5 = terjadinya infeksi
Consistenly 11. Dapat sebagai
demonstrated) indikator ada
- Tidak terjadi tidaknya infeksi

paparan saat dan menentukan

tindakan sensitivitas pada

keperawatan obat tertentu.

(Skala 5 =
Consistenly
demonstrated)
Ansietas berhubungan Setelah diberikan Anxiety Reduction
dengan kurangnya asuhan keperawatan 1. Kaji respon 1. Keberadaan sistem
informasi tentang selama … x 6 jam psikologis pendukung klien
prosedur pembedahan, diharapkan ansietas terhadap kejadian (misalnya
penyembuhan, dan klien berkurang dan ketersediaan pasangan) dapat
perawatan post operasi dengan kriteria hasil : sistem pendukung memberikan
Anciety Control 2. Tetap bersama dukungan secara
- Klien mampu klien, bersikap psikologis dan
mengidentifikasi tenang dan membantu klien
dan menunjukkan rasa dalam
 mengungkapkan empati mengungkapkan
gejala cemas 3. Observasi respon masalahnya
- Mengidentifikasi, nonverbal klien 2. Keberadaan
mengungkapkan (misalnya: gelisah) perawat dapat
dan menunjukkan berkaitan dengan memberikan
tehnik untuk ansietas yang dukungan dan
mengontol cemas dirasakan perhatian pada
- Vital sign dalam 4. Dukung dan klien sehingga
batas normal arahkan kembali klien merasa
- Postur tubuh, mekanisme koping nyaman dan
ekspresi wajah, 5. Berikan informasi mengurangi
bahasa tubuh dan yang benar ansietas yang
tingkat aktivitas mengenai prosedur dirasakannya
menunjukkan pembedahan, 3. Ansietas seringkali
berkurangnya penyembuhan, dan tidak dilaporkan
kecemasan perawatan post secara verbal
operasi namun tampak
6. Diskusikan pada pola perilaku
pengalaman / klien secara
harapan kelahiran nonverbal
anak pada masa 4. Mendukung
lalu mekanisme koping
7. Evaluasi dasar,
perubahan ansietas meningkatkan rasa
yang dialami klien percaya diri klien
secara verbal sehingga
menurunkan
ansietas
5. Kurangnya
informasi dan
misinterpretasi
klien terhadap
informasi yang
dimiliki
sebelumnya dapat
mempengaruhi
ansietas yang
 dirasakan
6. Klien dapat
mengalami
penyimpangan
memori dari
melahirkan. Masa
lalu / persepsi
yang tidak realistis
dan abnormalitas
mengenai proses
persalinan SC
akan
meningkatkan
ansietas.
7. Identifikasi
keefektifan
intervensi yang
telah diberikan

Hambatan mobilitas Setelah diberikan - Mobilisasi : - Mobilisasi:

fisik berhubungan asuhan keperawatan 1. Kaji kesiapan klien 1. Kesiapan klien
dengan agens obat selama … x 6 jam dalam melakukan dalam melakukan
(tindakan anestesi) diharapkan tidak aktivitas aktivitas
ditandai dengan terjadi hambatan 2. Monitor mempermudah
keterbatasan dalam mobilitas fisik dengan ketidakmampuan intervensi yang akan
pergerakan, kriteria hasil : klien saat diberikan
pergerakan lambat Mobilisasi melakukan aktivitas 2. Untuk mengetahui
- Pergerakan otot ( 5 3. Memantau sejauh mana
= not compromised kemampuan klien aktivitas perawatan
) untuk melakukan diri yang bisa dan
- Bergerak lebih perubahan posisi tidak bisa dilakukan
mudah ( 5 = not 4. Bantu klien dalam klien sehingga
compromised ) perawatan diri memudahkan
- Perubahan mandi dan memberi intervensi
penampilan ( 5 = berpakaian selanjutnya
not compromised ) 5. Berikan kesempatan 3. Mengetahui
 klien berpartisipasi perkembangan
dalam perawatan kemampuan klien
diri 4. Membantu
6. Berikan feedback membersihkan
positif terhadap tubuh klien walau
perubahan klien klien dalam keadaan
dalam melakukan lumpuh
aktifitas 5. Membantu
7. Menjelaskan pada memandirikan kien
anggota keluarga sejauh kemampuan
rasional dari yang dimiliki
prosedur yang akan 6. Membantu
dilakukan meningkatkan
keinginan klien
untuk melakukan
latihan rentang
gerak
7. Pihak keluarga
dapat membantu
meyakinkan klien
dalam prosedur
tindakan
keperawatan yang
dilakukan
 DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2012. Nursing Interventions

Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.

Doengoes, Marylinn. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi. Jakarta :

EGC.

Hadijono, Soerjo. 2018. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka

Manuaba, I.B. 2015. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Dokter Umum. Jakarta : EGC.

Manuaba, I.B. 2016. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan
KB. Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam. 2017. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 2. Jakarta : EGC.

Moorhead, Sue et al. 2018. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United
States of America : Mosby.

NANDA International. 2018. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2018-2019. Jakarta : EGC.

Sarwono, Prawiroharjo,. 2015. Ilmu Kandungan, Cetakan ke-4. Jakarta : PT

Gramedia