SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hijrawati Dewi A.Md.Keb NIPPPK. 199106162023212003
2. Tempat/tgl. Lahir : Mamuju, 16 Juni 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan Struktural / : Terampil Bidan
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : VII
8. Pada Instansi, Dep./ : RSUD Mamuju Tengah
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan
10. Digaji Menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2,966,500
11. Alamat / tempat tinggal : Topoyo, Desa Topoyo, Kec. Topoyo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1 Ahmadi 29 - 07- 1988 06 – 09 – 2011 HONORER
2 Hilyatul Aulia Ahmadi 01– 04 - 2012 - SEKOLAH AK
3 Ahmad Al Farid 18 – 02 - 2014 - SEKOLAH AK
4 Ahmad Alfahrezi 23-03-2020 - - AK
5 Ahmad Alfaeyza 08-05-2021 - - Ak

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Topoyo, 07 Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan Yang menerangkan,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes Hijrawati Dewi A.Md.Keb

NIP. 19680717 199103 1 010 NIPPPK. 199106162023212003

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu