FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. S
Tanggal : 20/02/2024
Diagnosis Medis : Susp CVA /Cerebral Infarction dengan
Riwayat DM, HT, Penyakit Jantung

√
 ASESMEN GIZI

Client History/ Riwayat Klien

CH-1.1.1 Usia 54 tahun 1 bulan
CH-1.1.2 Gender Laki-laki
CH-2.1.2 Diagnosis medis Susp. CVA/ cerebral Infraction

Antropometri

AD-1.1.1 Tinggi badan 167 cm

AD-1.1.2 Berat badan 75 kg

AD-1.1.5 BMI 26,9 kg/m2 (obesitas gr I)

BBI: 60,3 kg
Ulna: 26 cm
Biokimia
Indikator Hasil Nilai Ket
Normal
BD-1.5.1 GDS 205 mg/dl 60-180 Tinggi
Eritrosit 3,9 4,7-6,1 Rendah
BD-1.10.2 Hematokrit 35% 40,0 – 54,0 Rendah
Eosinofill 1,9% <5 Normal
Neutrofill 73,7% 50-70 Tinggi
Limfosit 18,9% 20-40 Rendah
MHC 35,3 pg 27-32 Tinggi
MCHC 40 g/L 32-36 Tinggi
BD-1.2.7 Natrium 136,0 mmol 136-145 Normal
Klinik/Fisik
PD-1.1.21 Indikator Hasil Nilai Ket
Normal
Tekanan 140/98 120/80 Tinggi
Darah mmHg
Suhu 36 C 36,5-37,5 Rendah
Nadi 85x /menit 60-100 Normal
SpO2 99% 95-100 Normal
PD-1.1.1 Kesadaran CM CM Normal
- PD-1.1.5.24 mual
 - PD -1.1.5.27 muntah 3x
- PD -1.1.11.5 pusing
- PD-1.1.7.9 & PD-1.1.7.13 lemah gerak kaki dan tangan
Riwayat Gizi

Zat Gizi Asupan Kebutuhan %Asupan

FH-1.1 Energi 1567 1912 kkal 82% (cukup)
FH-1.5.1
Protein 35.7 71.7 gr 49.8% (kurang)
FH-1.5.3
Lemak 45.4 42.5 gr 106.8% (cukup)
FH-1.5.5 KH 196.5 310.7 gr 63.2% (kurang)
FH-1.6.2.2
Natrium 898 1200 mg 75% (cukup)

DIAGNOSIS GIZI

- NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait zat gizi berkaitan dengan gangguan metabolik
endokrin ditandai dengan hasil pemeriksaan GDS masuk diatas normal (205 mg/dL)
- NB 1.4 Kurangnya memonitor diri sendiri berkaitan dengan ketidaksiapan untuk
mengubah pola hidup yang ditandai dengan pasien tidak mengonsumsi obat selama
2 tahun dan tidak pernah datang untuk kontrol terkait penyakit yang diderita.
INTERVENSI GIZI
Tujuan:
1. Memberikan makanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
2. Membantu menurunkan kadar glukosa darah mendekati normal (sesuai planning
DPJP)

Implementasi: Preskripsi diet

1. Kebutuhan energi dan zat gizi
a. Energi = 1900 kkal
b. Protein = 72 gr (15%)
c. Lemak = 42.5 gr (20%)
d. KH = 310.7 gr (65%)
e. Natrium: 1000-1200 mg
f. Serat: 25 -28 gr /hari
2. Jenis diet: Diet Jantung RG III DM 1900 kkal
3. Bentuk: Makanan Lunak
4. Jalur makan: via oral
5. Frekeuensi 3x makan utama dan 3x selingan
6. Edukasi Gizi: Diet Diabetes Mellitus Rendah Garam Diet Jantung. Informasi
makanan yang dianjurkan dibatasi dan dihindari
 7. Kolaborasi dengan DPJP, perawat,
MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Evaluasi Pelaksanaan Target

BD Membandingan Sesuai dengan Mendekati nilai normal
Hasil lab terkait hasil lab GDS pemeriksaan GDS lab
sesuai instruksi - GDS 60 – 180
gizi: Profil gula dengan nilai
DPJP mg/dl
darah normal:

Tanggal, 25 Februari 2024

Ahli Gizi
Amirah Faadhilanisyah, S.Tr.Gz