GERAKAN PRAMUKA

SD NEGERI SWATO 1
GUGUS DEPAN: 12.019 – 12.020
Jl. Transmigrasi Desa Suato Lama Kec. Salam Babaris Kab. Tapin

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali siswa dari :

Nama Siswa : ………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………

Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan (coret yang tidak dipilih) anak kami untuk mengikuti kegiatan
perkemahan yang akan dilaksanakan pada Sabtu - Minggu, 4 - 5 Nopember 2023 bertempat di SD
Negeri Swato 1.
Demikian surat ijin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suato Lama, 24 Oktober 2023

Orang Tua / Wali

………………………………..