PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
Jl. Pahlawan No.25, Muktisari, Kec. Langensari, Kota Banjar, 46343 Telp. (0265) 7484676
Website : https://rsud-asihhusada.banjarkota.go.id/ E-mail :langensariahrs@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Direktur UPTD RSUD Asih Husada Langensari

Dari : Kepala Instalasi Rekam Medis
Hal : Usulan Lembar Permintaan Ambulan
Lampiran : -
Tanggal : 4 Oktober 2023
Nomor : 800/ /RS-AH/IX/2023

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan SK Direktur UPTD RSUD

Asih Husada Langensari Nomor : 440/Kpts.014.11/RS-AH/II/2023 Tentang
Panduan Transportasi Bagi Pasien yaitu Usulan Lembar Permintaan
Ambulan. Dengan ini kami mengajukan permohonan usulan
Penambahan Usulan Lembar Permintaan Ambulan.
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dilaporkan oleh,

Kasie Pelayanan Kepala Instalasi Rekam Medis

Robby Senda, SKM dr. I Made Dhama Kanaka Admaja

NIP. 19821115 200501 1 003 NIP. 19921106 202203 1 008