PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUKAMULIA
DESA NYIUR TEBEL
Jl. Petran Al - Munir Telp. 081990856110 Kode Pos: 83652
Website: http://pemdesnyiurtebel.web.id Email: desanyiurtebel17@gmail.com

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 450/060/PEM/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYA ADIKA SALEHATUR RAHMAT, S. Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Nyiur Tebel

dengan ini menerangkan bahwa :

I. DATA SUAMI
1. Nama Lengkap : ADNAN
2. NIK : 5203060107500226
3. Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 01 Juli 1950
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
7. Alamat : Otak Desa RT 01 RW - Dusun Otak Desa
Desa Nyiur Tebel Kecamatan Sukamulia
Kabupaten Lombok Timur

II. DATA ISTRI

1. Nama Lengkap : NURAINI
2. NIK : 5203064107600353
3. Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 01 Juli 1960
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Otak Desa RT 01 RW - Dusun Otak Desa
Desa Nyiur Tebel Kecamatan Sukamulia
Kabupaten Lombok Timur

Memang benar telah menikah secara Syariat Agama Islam di Desa

Nyiur Tebel Kecamatan Sukamulia Kabupaten Lombok Timur pada Tahun
1999 yang dilakukan oleh Pemuka Agama/ Penghulu Desa Nyiur Tebel.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “sebagai syarat

administrasi pengajuan pembuatan akta kelahiran”.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nyiur Tebel, 02 Februari 2024

a.n Kepala Desa Nyiur Tebel
Sekretaris Desa,

SURYA ADIKA SALEHATUR RAHMAT, S. Kom

NIP: