RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG

Jalan W.R. Supratman No.100 KM. 8 Tanjungpinang Telp/ Fax. 0771- 733 5203
E-mail: sekretariat@rsudtpi.kepriprov.go.idrsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG
NOMOR : / SK-RSUD PROV / / 2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT ( NICU )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
TANJUNGPINANG

DIREKTUR RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG

Menimbang a. bahwa untuk memenuhi pelayanan Neonatal intensive

care Unit perawatan dan terapi pasien yang menderita
penyakit kegawatan neonatus, hypoxia iskemik
encepalophati, hyaline membrane deseases, berat badan
lahir rendah / sangat rendah, Meconium aspirasi
syndrome, respiratory distress syndroma atau penyulit –
penyulit yang mengancam nyawa atau potensial
mengancam nyawa, diperlukan pelayanan neonatal
Intensive Care Unit (NICU ) yang perlu didukung
kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan
khusus untuk menunjang fungsi – fungsi vital dengan
menggunakan keterampilan staf medik;

b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan

Neonatal Intensive Care Unit ( NICU ) efektif dan efisien
serta pelayanan yang berkualitas dan mengedepankan
keselamatan pasien di rumah sakit perlu disusun suatu
pedoman;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Pedoman Pelayanan Neonatal Intensive
Care Unit ( NICU ) di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang.

Mengingat : 1. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No .
1333./Menkes/ SK/XII/1999 Tahun 1999, tentang standar
pelayanan RS;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal RS;

3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438 tahun 2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 tahun 2011 tentang

 Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1333./MenKes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang
Standar Pelayanan RS;

6. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes,

2012;

7. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 27 Tahun

2013 tentang Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang;

8. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 28 Tahun

2013 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang;

9. Keputusan Gubernur Provinsi Kepulauan Riau Nomor 697

tahun 2014 tanggal 9 Mei 2014 tentang Pengangkatan dan
Penetapan Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN TENTANG PEDOMAN PELAYANAN

NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT ( NICU ) DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
TANJUNGPINANG.

Kesatu : Pedoman Pelayanan Neonatal Intensive Care Unit ( NICU ) di

Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

Kedua : Pedoman Pelayanan Neonatal Intensive Care Unit ( NICU ) di

Rumah Sakit Umum Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan
acuan dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang ;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi : Tanjungpinang
Padatanggal : Oktober 2019

PEMIMPIN BLUD
RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PROVINSI KEPULAUAN
RIAU TANJUNGPINANG
NOMOR : /SK-RSUD PROV / / 2019
TANGGAL: Oktober 2019

PEDOMAN PELAYANAN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT ( NICU )

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Angka kematian bayi di Indonesia masih tinggi diantara Negara Asean.

Menurut Survey Demografi dan Kesehatan (SDKI) 2002-2003, angka
kematian sebesar 35 per 1000 kelahiran hidup. Milenium development goals
2015 diharapkan turun menjadi < 20 per 1000 kelahiran hidup. Penyebab
terbesar kematian neonatus di Indonesia adalah BBLR ( 29%), asfixia ( 27%),
masalah pemberian ASI ( 9,5) masalah hematology ( 5,6%) dan infeksi ( 5,4
%).
Dampak kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta meningkatnya
derajad social ekonomi masyarakat Indonesia juga menambah tuntutan mutu
pelayanan pada bayi baru lahir yang semakin tinggi.
Rumah sakir RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepulauan Riau dan lebih
khusus Neonatus Intensive Care Unit ( NICU) berusaha meningkatkan
pelayanan dengan melakukan kegiatan pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
Neonatal Intensive Care Unit.

1.2. Tujuan
Tujuan Umum:
Meningkatkan pelayanan neonatus yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien dalam rangka menurunkan Angka Kematian Bayi di
Indonesia
 .

Tujuan Khusus:
1. Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan semua proses
dibidang pelayanan Neonatal Intensive Care Unit di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien NICU di
RSUD Provinsi Kepulauan Riau
3. Terlaksananya manajemen pelayanan neonatus dari aspek administrasi,
kompetensi SDM fasilitas dan sarana serta prosedur pelayanan di RS
4. Terlaksananya system rujukan pelayanan neonatus

1.3. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan NICU RSUD ProvinsiKepulauan Riau adalah
asuhan neonatal dengan ketergantunagan tinggi Usia 0-28 hari. ( Ruang
rawat neonatus asuhan khusus) yaitu memerlukan perawatan intensif
dengan kemampuan memberikan alat bantu nafas menggunakan ventilasi
mekanik , perawatan bayi berat badan sangat rendah dengan perawatan
dalam incubator.
1.4. Batasan Operasional
1. Gangguan respirasi
2. Gangguan kardiovaskuler
3. Apgar skore kurang dari 4
4. Berat badan lahir sangat rendah (> 1500 gram )
5. Kurang bulan dengan usia gestasi > 32 minggu
6. Neonatus dengan gangguan saraf pusat seperti kejang dan iskemik
ensefalopati hypoxic
7. Gangguan saluran cerna berat dan perdarahan
8. Gawat nafas yang memerlukan ventilasi mekanik baik invasive maupun
non invasive/ NIV
 BAB II

PENGORGANISASIAN

2. 1 PROFIL RINGKAS RSUD

2.1.1. PENDAHULUAN
Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
didisain sebagai rumah sakit kelas B non pendidikan, merupakan rumah
sakit rujukan dari kabupaten/kota se-Provinsi Kepulauan Riau dan sebagai
upaya antisipasi perkembangan Provinsi Kepulauan Riau yang sangat pesat
dalam tiga tahun terakhir dan pada dekade yang akan datang sebagai
daerah industri pariwisata dan pusat pemerintahan.
Untuk itu Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau membangun RSUD
Provinsi Kepulauan Riau dengan yang berlokasi di pusat Pulau Bintan yaitu
di wilayah jalan Sungai Carang dimana saat ini telah berubah nama
menjadi Jl. W.R Supratman No. 100. Kota Tanjungpinang.
Pendirian RSUD ditujukan untuk meningkatkan akselerasi penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) dalam rangka
mempercepat pencapaian MDG’s, meningkatkan jaminan kesehatan
masyarakat dan pelayanan kesehatan rujukan yang komprehensif.

2.2.2. SEJARAH DAN KEDUDUKAN

RSUD Prov Kepri Tanjungpinang beroperasi sejak 29 Februari 2012
(soft opening) berdasarkan Surat Izin / Penetapan Gubernur Kepulauan Riau
Nomor 239 Tahun 2012 Tanggal 24 Februari 2012 sebagai RS Kelas C
dengan jumlah tempat tidur pada tahun pertama sebanyak 78 TT. Struktur
Organisasi dan Tata Kerja RSUD ditetapkan melalui Perda Provinsi Kepri No.
5 Tahun 2011 tanggal 11 Juli 2011 tentang Organisasi & Tata Kerja
Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga Teknis
Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja & Lembaga Lain Provinsi Kepulauan
Riau.
Dalam perkembangannya , RSUD Prov Kepri Tanjungpinanga
ditetapkan sebagai RS Rujukan Provinsi berdasarkan Keputusan Dirjen BUK
No. H.02.03/I/0363/2015 tanggal 13 Februari 2015. Ditetapkan sebagai
Rumah Sakit Kelas B melalui SK Gubernur Prov. Kepulauan Riau No. 1080
Tanggal 08 April 2015. Mulai menerapkan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) penuh sejak tanggal 1 Januari 2014.
 Gedung yang dimiliki saat ini merupakan gedung vertikal 8 lantai,
ditambah dengan 1 basement dan 1 rooftop, terletak di atas tanah dengan
50.000m2 dan luas bangunan 30.000m2, dilengkapi area parkir, kamar
jenazah dan IPAL. Hingga saat ini, jumlah lantai yang beroperasional
sampai dengan lantai 8 dengan jumlah tempat tidur sebanyak 200 TT.

2.2.3. VISI, MISI, MOTTO, NILAI DAN TUJUAN RS.

VISI
Dalam rangka mendukung terwujudnya visi Provinsi Kepulauan Riau
tahun 2010-2015 yaitu “Terwujudnya Kepulauan Riau Sebagai Bunda
Tanah Melayu yang Sejahtera, berakhlak Mulia dan Ramah Lingkungan”,
maka Visi RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang tahun 2011-2015
adalah:

“Menjadi Pusat Rujukan Pelayanan Kesehatan

di Provinsi Kepulauan Riau”

Secara konseptual dan teknis operasional, seluruh rumah sakit

kabupaten/kota di Provinsi Kepulauan Riau diharapkan akan merujuk ke
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang, sehingga diharapkan ke
depan akan menjadi pusat rujukan utama bagi seluruh RS kabupaten/kota
se Provinsi Kepulauan Riau, baik rujukan pasien maupun rujukan ilmu
pengetahuan.
MISI
1. Memberikan pelayanan yang prima, merata, terjangkau dan berkeadilan.
2. Meningkatkan mutu SDM yang profesional dan penuh pengabdian.
3. Membangun komitmen bersama antara stakeholder internal dan
eksternal.
4. Menyelenggarakan pelayanan yang memenuhi keinginan dan kebutuhan
masyarakat (costumer's oriented).
MOTTO : “Melayani dengan Akhlak Mulia”
NILAI-NILAI (VALUES):
1. Ketulusan.
2. Kepedulian.
3. Kerendahan hati.
4. Kerja keras.
5. Profesional.
6. Keakraban.
7. Kebersamaan.
 TUJUAN
Selain visi dan misi, dirumuskan pula tujuan-tujuan yang hendak dicapai
oleh RSUD Provinsi Kepulauan Riau selama kurun waktu 2011 - 2015.
Misi 1.
Memberikan pelayanan yang prima, merata, terjangkau dan berkeadilan
Tujuan:
1. Meningkatkan kecepatan, ketepatan, keramahan dan efisiensi serta
melakukan kerjasama dengan pelayanan kesehatan lokal dan nasional.
2. Meningkatkan pelayanan spesialistik yang didukung kecukupan sarana
dan prasarana.
Misi 2.
Meningkatkan mutu SDM yang profesional dan penuh pengabdian
Tujuan:
1. Menyediakan SDM yang professional dan penuh pengabdian.
2. Melaksanakan akuntabilitas pelayanan dengan secara
berkesinambungan melakukan audit medis, audit keuangan dan gugus
kendali mutu.
Misi 3.
Membangun komitmen bersama antara stakeholder internal dan
eksternal
Tujuan:
1. Mengembangkan RSUD sebagai rumah sakit kelas B.
2. Mengembangkan, menambah dan memelihara sarana dan prasarana
peralatan medis, terutama yang berteknologi tinggi.
3. Menjadikan RSUD sebagai salah satu Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD).
Misi 4.
Menyelenggarakan pelayanan yang memenuhi keinginan dan kebutuhan
masyarakat (costumer's oriented)
Tujuan:
Melakukan efisiensi dan efektivitas pelayanan pada semua unit kerja, untuk
fokus pada keinginan dan kebutuhan masyarakat.

Saat ini Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran yang termasuk dalam Rencana
Strategis Bisnis sedang dirumuskan ulang, dimana Tahun 2016 merupakan
tahun transisi pergantian Gubernur dan bersamaan juga dengan pergantian
SOTK.

2.2. 4 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSUD ditetapkan melalui Perda Provinsi
Kepri No. 5 Tahun 2011 tanggal 11 Juli 2011 tentang Organisasi & Tata
Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga
Teknis Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja & Lembaga Lain Provinsi
Kepulauan Riau.
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang adalah Lembaga Teknis
Daerah Provinsi Kepulauan Riau di bidang Pelayanan Kesehatan yang
dipimpin oleh seorang Direktur, secara teknis fungsional bertanggungjawab
kepada Gubernur secara teknis administratif melalui Sekretaris Daerah dan
secara teknis operasional berkoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan secara
berdayaguna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya
penyembuhan, pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu dengan
upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan.

Untuk menyelenggarakan tugas sebagaimana dimaksud diatas, RSUD

Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang mempunyai fungsi:
a. Penyelenggaraan pelayanan medik;
b. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medik dan non medik;
c. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan;
d. Penyelenggaraan pelayanan rujukan;
e. Penyelenggaraan usaha pendidikan dan pelatihan;
f. Penyelenggaraan fasilitasi penyelenggaraan pendidikan bagi calon dokter,
dokter spesialis, sub spesialis dan tenaga kesehatan lainnya;
g. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan kesehatan;
h. Penyelenggaraan pelayanan teknis administratif kesekretariatan,
ketatausahaan, keuangan dan kepegawaian serta penyusunan rencana
dan program kegiatan RSUD;
i. Pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan Gubernur sesuai dengan
bidang tugasnya.
Ke depan sejalan dengan UU No 23 Tahun 2015 dan PP No. 18 Tahun 2016,
RSUD akan menjadi UPT Dinas Kesehatan, akan tetapi teknis pelaksanaan
masih dalam tahap penyusunan Peraturan Presiden.
2. 2 Struktur Organisasi Unit Neonatal Intensive Care Unit ( NICU )

DIREKTUR

Wakil Direktur Pelayanan

Medik dan Keperawatan

Kepala SMF Anak

Kepala Ruangan NICU

 BAB III
STANDAR KETENAGAAN

3.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di Neonatus Intensif care Unit
harus mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai ketrampilan
yang sesuai dan mempunyai komitmen terhadap waktu.
3.2. Tenaga Medis
Dokter Yang bekerja di neonatus intensive care unit RSUD Raja ahmad
Tabib harus memenuhi standar kompetensi berikut:
a. Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis Anak melalui
program pelatihan dan pendidikan yang diakui oleh perhimpunan
profesi yang terkait.
b. Menunjang kualitas pelayanan NICU dan menggunakan sumber daya
secara efesien.
c. Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan
NICU.
d. Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan
24 jam/hari, 7 hari/minggu
e. Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain :
1) Memasang dan mempertahankan jalan nafas termasuk intubasi dan
ventilasi mekanis
2) Mengambil sample darah arteri
3) Mengambil kateter intravaskuler untk monitoring invasive maupun
terapi invasive. Misalnya; peralatan monitoring, termasuk : Kateter
vena central (CVP)
4) Resusitasi jantung paru.

f. Melaksanakan dua peran utama :

1) Pengelolaan pasien
Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam memberikan
pelayanan di unit neonatus . Dalam mengelola pasien, dokter
intensivis dapat mengelola sendiri atau berkolaborasi dengan dokter
lain. Seorang dokter intensives mampu mengelola pasien sakit kritis
dalam kondisi seperti :
a) Hemodinamik tidak stabil
 b) Gangguan atau gagal napas, dengan atau tanpa memerlukan
tunjangan ventilasi mekanis

c) Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi

intracranial.
d) Gangguan atau gagal ginjal akut.
e) Gangguan endokrin dan / atau metabolic akut yang mengancam
nyawa.
f) Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi.
2) Manajemen Unit.
Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam aktivitas-aktivitas
manajemen unit yang diperlukan untuk memberi pelayanan-
pelayanan NICU yang efisien, tepat waktu dan konsisten. Aktivitas-
aktivitas tersebut meliputi antara lain :
a) Triage, alokasi tempat tidur dan rencana pengeluaran pasien
b) Supervisi terhadap pelaksanaan kebijakan-kebijakan unit
c) Partisipasi pada kegiatan-kegiatan perbaikan kualitas yang
berkelanjutan termasuk supervisi koleksi data
d) Berinteraksi seperlunya dengan bagian – bagian lain untuk
menjamin kelancaran pelayanan di NICU
e) Mempertahankan pendidikan berkelanjutan tentang critical care
medicine
g. Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan membaca literature
kedokteran
h. Berpartisipasi dalam program-program pendidikan dokter
berkelanjutan
i. Menguasai standar-standar untuk unit critical care. Ada dan bersedia
untuk berpartisipasi pada perbaikan kualitas interdisipliner.

3.3. Tenaga Keperawatan

Perawat yang bertugas di neonatus intensive care unit RSUD Raja Ahmad
Tabib TanjungPinang harus terlatih serta jumlah nya sesuai dengan
ketersedian incubator dan alat bantu nafas cpap dan ventilasi mekanik.
3.4. Ditribusi Ketenagaan

JENIS KUALIFIKASI JML

FORMAL & JUMLAH
KETENAGA SDM
INFORMAL
Dokter spesialis Spesialis Managerial 4
Anak Anak

Ka. Perawat S1 Keperawatan Managerial 1

NICU Pelatihan NICU
Pelatihan
manajemen
Penanggung bangsal
S1 / D3 Melakukan 6
jawab keperawatan Administrasi
shift (masa kerja 5 – keperawatan
10 &bertanggung
tahun ) jawab
Bantuan hidup terhadap
dasar kelancaran
Perawat dan bantuan
S1/D3 tugas
Melakukan 10
Pelaksana keperawatan tindakan-
Bantuan hidup tindakan
dasar keperawatan
dan bantuan sesuai SPO

3.5. Pengaturan Jaga / Dinas

Jam dinas:
1) Dinas Pagi : 08.00-14.00
2) Dinas Siang : 14.00-21.00
3) Dinas Malam: 21.00-08.00
4) Dokter spesialis Anak oncall 24 jam
5) Tenaga perawat siap 24 jam melayani kasus kegawatan neonatus
( terjadwal)
 BAB IV
STANDAR FASILITAS
4.1. Denah Ruang
( Terlampir )
4.2. Standar Fasilitas
4.2.1.Peralatan Medis

No Jenis Kelengkapan Jumlah Yg Dimiliki

1 Inkubator 7
2 Suction 3
3 Foto terapi 7
4 Monitor 6
5 Pulse oximetri 2
6 Syring pump 10
7 glukometri 1
8 Infant warmer 5
9 Box resusitasi 2 set
10 Sumber oksigen Tersedia
11 Neopuff 2
12 Cpap 5
infuspump 6
13
14 Termometer 4
15 Box bayi 6
16 Stetoskop bayi 3
17 Blood warmer 1
18 Lampu tindakan 1
19 Incubator mobile 1
20 laringoskop 2 set
21 Timbangan bayi 2
22 Standar infus 10
23 Nebulizer 1
24 Kulkas asi 1
25 Sterilisator bototl susu 1
26 Ambu bag 3
4.2.2 Bahan habis pakai

NO NAMA FORMULIR RATIO RSUD PROV

Stok
NO Bahan habis pakai KEPRI
1. Formulir pengkajian awal 1:1 minimal 1:1
2. Formulir cppt 1:1 1:1
1. Nasal kanul bayi 2 buah
3. Formulir catatan perawat 1 :1 1:1
2. Spuit 1 cc 5 buah
4. Formulir observasi 1:1 1:1
5. 3. Formulir
Spuit 3 cc resume 1:1 5 buah 1:1
6. 4. Formulir catatan pengobatan 1 : 15 buah
Spuit 5 cc 1:1
7. 5. Formulir
Spuit 10Medik
cc lengkap 1:1 5 buah 1:1
8. 6. Formulir
Spuit 20 ccLaboratorium 1:1 5 buah 1:1
9. 7. Formulir
Spuit 50Rontgen
cc 1:1 5 buah 1:1
10.8. Formulir
Venplonpermintaan
no 26 darah 1:1 3 buah 1:1
11. Formulir keterangan 5 lembar / bulan 1:1
9. dirawat
NGT no 3,5/5/8 3/3/3 buah
12.10. Resep
Glove steril 3 pasang
10 buku / bulan 1:1
13.11. Formulir
Alcoholkonsul
swab 1:1 1box 1:1
14.12. Formulir
Masker permintaan 1:1 2 box 1:1
15. Formulir permintaan obat 1:1 1:1
13. Extention tube 3 buah
17. Buku Register pasien 4 / ruangan/ tahun 1
14 treeway 3 buah
18. Buku Folio 4 / ruangan/ tahun 4
21.14. Staples
Suction cateter no 6/8/10 3/3/3
1 / ruangan 1
22.15 Formulir
Klem umbilikal
mpp 1:1 3 1
23.16 Monitor
ETT NO.harian nicu
2/2,5/3/3,5/4 1:1 2/2/2/2/2
non cuff 1
24 Surat keterangan dirawat 1 1

4.2.3 Peralatan non medis

NO Peralatan jumlah
1 Kulkas asi 1 pintu 1
2 Ac 3 unit
3 Tempat sampah medis tersedia
4 Tempat sampah non medis tersedia
5 Savety box tersedia
6 Troly obat 1 buah
7 Lemari bhp 1 buah
8 Lemari linen 1 buah
9 Lemari file 1 buah
10 Dispenser 1 buah

4.2.4. Standar pencatatan dan pelaporan pasien NICU

 BAB V
TATA LAKSANAN PELAYANAN
 5.1. Kriteria Masuk NICU
Sebelum pasien masuk NICU keluarganya harus mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien
harus mendapat perawatan di NICU, serta tindakan Medis yang mungkin
dilakukan selama pasien dirawat di NICU. Penjelasan tersebut diberikan
oleh Perawat NICU atau dokter Spesialis anak yang menangani pasien.
Atas penjelasan tersebut keluarganya dapat menerima/menyatakan
persetujuan untuk dirawat di NICU. Persetujuan dinyatakan dengan
menandatangani formulir informed consent.
Diagnosa penyakit yang di rawat di NICU Antara lain :
- bayi premature > 32 minggu
- bayi yang lahir dari kehamilan resiko tinggi
- gawat nafas yang memerlukan bantuan ventilasi mekanik vasif/non
invasive
- bayi berat badan lahir rendah > 1500 gram
- bayi yang mengalami perdarahan saluran cerna dan EKN
5. 2. Monitoring dan evaluasi pasien
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna
mewujudkan pelayanan NICU yang aman dan mengutamakan keselamatan
pasien. Monitoring dan evaluasi di maksud harus ditindaklanjuti untuk
menentukan factor factor yang potensial berpengaruh agar dapat diupayakan
penyelesaian yang efektif
5.3. Prosedur Medis ( Terlampir di SPO)
 Resusitasi bayi
 Pemasangan umbilical kateter
 Pemasangan infus
 Pemsangan sonde
 Pengambilan sample darah vena
5.4. Penggunaan alat medis ( Terlampir di SPO)
 Neopuff
 Incubator
 Cpap
 Syringpump
 Suction
 Infantwarmer
 ventilator
5.5. Kriteria Keluar NICU
5.6. Pencacatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan.
Catatan NICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan
pelayanan di NICU dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebut.
Pencatatan menggunakan status khusus NICU yang meliputi pencatatan
lengkap terhadap diagnosis yang menyebabkan dirawat di NICU data tanda
vital, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat serta
jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien. Pelaporan pelayanan NICU terdiri
dari jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya, system skor prognosis,
penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis), lama rawat dan keluaran (pulang
atau dirujuk ) dari NICU

BAB VI
 KESELAMATAN PASIEN
6.1. Definisi.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu Proses kegiatan
yang dilakukan oleh staff dengan mengutamakan keselamatan dan keamanan
bagi pasien untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil .

6.2. Tujuan.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

6.3. Standar Patient Safety.

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayana NICU adalah :

1. Ketepatan identitas.
- Target 100%. Label identitas tidak tepat apabila : Tidak terpasang, salah
pasang, salah penulisan nama), salah jenis kelamin, salah nomor rekam
medis.
- Target 100%. Terpasang gelang identitas pasien NICU: Pasien yang
masuk ke NICU terpasang gelang identitas pasien.
2. Komunikasi SBAR.
- Targt 100%. Konsul ke dokter via telpon menggunakan metode SBAR.
3. Medikasi.
- Ketepatan pemberian obat.
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah obat, salah
dosis, salah jenis, salah rute pemberian, salah identitas pada etiket,
salah pasien.
- Ketepatan Transfusi
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah identitas pada
permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien
4. Pasien jatuh :
Target 100%.Tidak ada kejadian pasien jatuh di NICU
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. Pengertian.
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat
kerja / aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun
rumah sakit.
7.2. Tujuan.
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSUD Prov Kepri.
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang
bahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.
7.3. Tata Laksana Keselamatan Karyawan.
Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu :
1. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi.
2. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas
kaki tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret, dll.
3. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka,
memasang infus, dll .
4. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah menangani
pasien
5. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
6. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu :
a. Dekontaminasi dengan larutan klorin
b. Pencucian dengan sabun
c. Pengeringan
7. Menggunakan baju kerja yang bersih.
8. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus infeksi
menular.
9. Kewaspadaan standar karyawan / petugas NICU Harus diterapkan untuk
kasus kasus tertentu.
 Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air megalir dengan menggunakan sikat
selama ± 5 menit, yaitu dengan menyikat selruh telapak tangan maupun
punggung tangan.
 Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
 Memakai masker
 Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperlukan)
 Menggunakan apron / gaun pelindung
 Menggunakan sarung tangan
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Standar Pelayanan Minimal

8.1.1. Pemberi Pelayanan Intensif.

Judul Pemberi Pelayanan Intensif

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan intensif
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, dokter umum
Operasional dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator Tidak ada
Sumber data Unit Pelayanan Intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggung jawab
8.1.2. Kepala Instalasi IRI

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang NICU

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan
pelayanan NICU
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan
Operasional peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan intensif baik sesuai
dengan persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
Denominator Tidak ada
Sumber data Inventaris NICU
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung jawab PJ Mutu NICU
pengumpul data
 8.1.3. Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan Ventilator.

Judul Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan Ventilator

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan
pelayanan bedah sentral
Definisi Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat diubah
Operasional posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan ventilator
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan monitoring
dan ventilator
Denominator Tidak ada
Sumber data Inventaris IRI
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Instalasi IRI
pengumpul data
8.1.4. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene.

Judul Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang IRI
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
Operasional diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Frekuensi
Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤9%
Penanggung jawab Kepala ruang IRI
pengumpul data

8.1.6. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72
Jam.

Judul Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan

Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
operasional kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤3 %
Penanggung Komite medik/mutu
jawab
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan NICU di RSUD Prov kepri ini diharapkan dapat menjadi
panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang menyelenggarakan
pelayanan pada pasien NICU. Berdasarkan klasifikasi sumber daya, sarana,
prasarana dan peralatan pelayanan NICU di RSUD Provinsi Kepulauan Riau .

Oleh karena itu, rumah sakit diharapkan terus mengembangkan pelayanan

sesuai dengan ketentuan pedoman NICU sesuai dengan situasi dan kondisi
yang kondusif bagi setiap program pengembangan layanan NICU di RSUD Prov
kepri. Sedangkan untuk kelancaran setiap pelaksanaan pelayanan di NICU
perlu adanya penjabaran dari pedoman pelayanan dengan penyusunan
prosedur tetap di unit Pelayanan NICU sehingga hambatan dalam
menjalankan pelaksanaan pelayanan bisa diminimalkan.

PEMIMPIN BLUD
RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU
TANJUNGPINANG

dr. MUCHTAR LUTFI MUNAWAR, SpP