PENGANTAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menggunakan Pendekatan NANDA-I, NOC, NIC

Oleh
Tim Komite Keperawatan RSUD Banyumas

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian yang dianjurkan digunakan bila kita mengacu diagnosasis keperawatan NANDA
adalah tool yang memang dibuat untuk mengumpulkan data keperawatan. Dalam website NANDA-I
www.nanda.org menyarankan tidak hanya menggunakan toxonomy II frame work ( 13 domain )
sebagai alat untuk melakukan pengkajian pasien, akan tetapi penting untuk menggabungkan multiple
tool / alat pengkajian yang bisa digunakan secara aman di praktek klinis, misalnya : pola fungsional
Gordon, Nursing Outcome Classification Clinical Indikator Level, dan tool pengkajian menggunakan
domain yang sudah dilengkapi, dan sebagainya.
Ketidaktepatan pengkajian yang sering kita jumpai adalah apabila kita melakukan pengkajian
hanya menggunakan pengkajian dengan pendekatan persystem. Pengkajian persystem lebih umum
dilakukan oleh dokter untuk melakukan pengkajian dan menemukan masalah kelainan pada sistem
organ. Ini berbeda dengan perawat, masalah / diagnosis keperawatan adalah berdasar respon dari
pasien sehingga bila kita hanya menggunakan pengkajian persistem kita akan mengalami kesulitan
untuk memunculkan diagnosis keperawatan dari pasien yang kita kaji.
Bila kita menggunakan pengkajian persystem, mungkin kita akan mudah untuk menemukan
data dan menemukan masalah yang terkait dengan system yang terganggu pada pasien. Akan tetapi
pada saat kita akan memunculkan diagnosis keperawatan kita akan mengalami kesulitan karena
pengkajian persistem akan memunculkan data-data yang terkait dengan masalah dari system atau
organ pasien yang terganggu, dan bukan respon dari pasien terhadap masalah kesehatan yang di
alaminya.
Kita tentu ingat definisi dari diagnosis keperawatan. Diagnosis Keperawatan adalah suatu
keputusan klinik tentang respon insividu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan /
proses kehidupan yang actual atau potensial. Diagnosa keperawatan menjadi dasar dalam menetapkan
intervensi keperawatan untuk mencapai hasil akhir asuhan yang menjadi tanggung gugat perawat.
(Nursing diagnosis NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association dalam Gordon, 2001).
Sekali lagi diagnosis keperawatan adal masalah respon dari pasien, bukan tanda atau gejala
dari penyakit atau gangguan pada oragan, melainkan respon dari pasien bahkan keluarga pasien yang
dapat mempunyai respon yang lebih luas bila dibanding dengan tanda dan gejala dari penyakit yang
diderita oleh pasien.
Pengkajian berdasarkan 11 Pola Fungsional gordon bisa dilakukan link / taut dengan
diagnosis keperawatan. Contoh pengkajian keperawatan menggunakan pola fungsional Gordon yang
telah dimodifikasi dengan 13 Domain NANDA

1. Pola persepsi kesehatan dan penanganan kesehatan

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 Status kesehatan, status
promosi dan praktek
pencegahan kesehatan,
persepsi pengobatan atau
perawawatan, follow up
perawatan
 Keamanan / proteksi :
bahaya lingkungan, sumber-
sumber yg potensial
menimbulkan cidera fisik,
terpapar dengan penyakit
menular dan pathogen,
 Deskipsi pasien ttg status  Lihat penampilan
kesehatan umum umum
 Riwayat sakit yg lalu, operasi,  Pemeriksaan
dirawat di rumah sakit disesuaikan dengan
 Perubahan status kesehatan dlm riwayat pasien
kurun waktu tertentu  Temperature
 Aktivitas promosi kesehatan  Tanda dan gejal
 Aktivitas Pencegahan penyakit cidera (luka parut,
(pap smear, sadari, pemeriksaan lecet, bengkak, luka)
kesehatan, pemberian ATS  Tanda dan gejala
vaksinasi dll) infeksi (pembesaran
 Obat-obatan / vitamin yg diminum nodus lymfe, bau,
sekarang discharge,
 alergi, daya tahan tubuh dan
respon thd pathogen
 Tumbuh kembang :
Kepantasan perkembangan
fisik, psikososial, dan moral
(misal : erikson, piaget,
kohlbreg), pencapaian dari
tugas perkembangan dalam
berbagai area
 Intervensi terapeutik saat ini kemerahan, hangat,
 Alergi makanan/obat/lainnya rash, dll)
 Persepsi penyebab sakit saat ini  Penilaian tergantung
dan upaya yg dilakukan pada tugas
 Apakah upaya yang dilakukan saat perkembangan yang
ini dapat membantu sesuai dengan area yg
 Rencana antisipasi untuk pulang bervariasi termasuk
atau perawatan selanjutnya fisik, kognitif, emosi,
 Penggunaan alcohol, tembakau, social, bahasa dan
dan obat-obatan perkembangan moral
 Riwayat penyakit kelauarga
 Obgyn – gravida, para, waktu dan
type partus pada post partum, usia
kehamilan pada kunjungan
prenatal pertama, kepatuhan
terhadap prenatal care
 Pediatric – umur kehamilan saat
lahir, APGAR score, kepatuhan
terhadap perawatan anak
 Terpapar dengan bahaya saat di
rumah atau tempat kerja ( x-ray,
bahan kimia, mesin, polutan,
binatang )
 Kemungkinan terpapar penyakit
menular dan pathogen ( tranfusi
darah, gigitan binatang / serangga,
terpapar dengan orang terinfeksi )
 Riwayat kecelakan / cidera,
berisiko jatuh
 Riwayat alergi, penyakit menular,
imunisasi
 Hasil laborat : WBC, culture,
sensitivitas, HIV, sickle cell screen
 OB/bayi – Rhesus, ABO
incompatibility, comb test, jarak
rupture membrane amnion, adanya
mekonium
 PEDI – lingkungan aman untuk
anak ?, imunisasi lengkap ?
 Usia ketika mencapai tugas
perkembangan

2. Pola Nutrisi Metabolik

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
 Konsumsi  Tipe intake makan dan minum sehari-hari  Kaji penampilan
Makanan dan  Intake makanan dan minuman terakhir umum ( well
cairan tipe dan  Tipe dan kualitas makanan nourished, well
kuantitas, dari  Pembatasan diit atau tipe makanan yang developed, over
makanan dan diresepkan weight, under
cairan, jenis  Waktu makan dan snack weight )
makanan,  Penggunaan suplemen, vitamin, makanan  Kaji penampilan
waktu makan, energi, tube feeding kulit ; warna, lesi,
diet khusus  Nafsu makan, hilang atau berubah area tekan,
 Kesulitan menelan, mengunyah, mencerna kelembaban, textur,
 Status cairan,  Kehilangan BB saat ini area terbuka,
kulit, integritas dressing, rash, scars,
 Penggunaan alat Bantu nutrisi
jaringan dan ekimosis, diaporesis
 Penggunaan sendok, piring khusus
thermoregulasi  Monitor body
 Masalah dengan mual, rasa panas di perut,
temperature
 lapar, haus berlebihan  Monitor tinggi, berat,
 Riwayat personal / keluarga, DM, thyroid BMI
 Hasil lab ; HCT, Hb, level thyroid, gula darah,  Observasi kondisi
kimia darah, level kolesterol, urinalisis (BJ, mulut, bibir, mebran
protein, glukosa, keton) mukosa lain
 Masalah dengan kulit, penyembuhan ( rash,  Kaji turgor kulit
luka, luka terbuka)  Observasi kondisi
 OBGYN – BB sebelum hamil, perubahan / gigi, ada / tdk
penurunan BB selama hamil, persepsi tentang masalah gusi,
menyusui perdarahan
 PEDI – BB lahir, tipe susu formula, ASI,  Lihat adanya bukti
pengenalan makanan padat, perilaku makan penyembuhan luka
sendiri, pola perubahan BB  Lihat integritas
rambut dan kuku
 Catat intake oral dan
cairan intravena
 OBGYN – kaji
kondisi putting susu,
payudara, kaji
efektifitas menyusui

3. Pola Eliminasi

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 Pola BAB,  frekwensi karakter BAB, BAB terakhir  Periksa jika ada
BAK, fungsi  frekwensi, karakteristik ekskresi urin, kesulitan indikasi, warna
ekskresi kulit, BAK, penyakit ginjal / liver konsistensi, karakter,
penggunaan  penggunaan laksative / diuretic frekwensi dan
alat untuk  penggunaan alat Bantu ekskratory, missal : kualitas feses dan
eliminasi colostomy, ureterostomy urine
 derajat berkeringat  Periksa jika ada
 tempat ekskratory lain missal; drain, WSD, indikasi, warna,
NGT, muntah karakter dan kualitas
 hasil lab termasuk : urinalisis, feses, rutin, output dari tempat
kultur feses, test fungsi ginjal, test fungsi liver, ekskratori lain
 OBGYN – catat adanya kelainan, mual,  Pengkajian abdomen,
konstipasi, hemoroid, sering kencing, stress termasuk suara usus,
inkontinensia flatus, softnes,
PEDIATRIK – catat penggunaan popok atau distensi, massa,
rutinitas toileting, catat kata-kata khusus yg hemoroid, drain atau
digunakan alat Bantu
pengumpulan lain

4. Pola Aktivitas - latihan

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 Pola latihan, ADL, aktifitas
waktu luang, / rekreasi,
keseimbangan energi, focus
pada aktifitas yg penting
 Status kardiopulmonal dan
pengaruhnya terhadap
aktifitas
 Tipe dan keteraturan latihan  Kaji tingkat
 Aktifitas yang dilakukan di ketergantungan : level
rumah / tempat kerja 0,1,2,3,4
 Perasaan / persepsi respon terhadap  Periksa postur gaya
aktifitas (pusing, lemah, dll) berjalan
 Aktifias rekreasional  Test ROM sendi
 Aktifitas waktu luang (hobi, clubs)  Test kekuatan, tonus
 Kemampuan untuk makan, mandi, dan masa otot
toileting, mobilitas di tempat tidur,  Test keseimbangan
berpakaian, berhias, memasak,  Palpasi nadi :
belanja, pemeliharaan rumah teraba/tdk, rate, irama
 Level 0 : mandiri dan kualitas
 Level 1 : membutuhkan  Catat bunyi jantung
 penggunaan alat bantu dan adanya mur-mur
 Level 2 : membutuhkan supervisi /  Rekam TD, catat
pengawasan orang lain adanya perubahan
 Level 3 : membutuhkan bantuan dengan posisi atau
dari orang lain aktifias
 Level 4 : ketergantungan / tidak  Auskultasi bunyi
berpartisipasi nafas, catat adanya
 Penggunaan protese suara nafas tambahan
 Riwayat masalah sendi dan tulang  Catat rate dan
belakang atau kelemahan karakter pernafasan,
 Penggunaan tembakau, berapa adanya kesulitan /
banyak, berapa lama ? kelainan (retraksi,
 Riwayat penyakit personal / batuk, sputum,
keluarga ; jantung, hipertensi, penggunaan otot
asma, TB aksesoris, flaring,),
 Hasil pemeriksaan lab, x-ray, kebutuhan
EKG, AGD, enzym jantung, pulse penggunaan O2
oksimetri, sputum kultur  Kaji status vaskuler,
 OBGYN – perubahan pergerakan missal ; pulsasi
berhubungan dengan kehamilan, perifer, varises,
tandsa preeklamsi (pusing, kapilary refill, tanda
pandangan kabur, nyeri ulu hati, perubahan kuliut
mual, edema), pengetahuan tentang atropik, warna kulit
latihan dan kuku, edema,
 PEDIATRIK – catat usia ketika kulit kering / lembab
bias melakukan motorik kasar dan  Observasi hyegene
motorik halus umum, penampilan
berpkaian dan berhias

5. Pola Istirahat - Tidur

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 frekwensi  jumlah jam tidur / 24 jam  observasi pola
dan durasi  frekwensi periode istirahat, apakah termasuk dengan istirahaat / tidur
periode periode tidur ?  observasi
istirahat  jam berapa tidur makalam gangguan
tidur,  waktu terbangun siang hari istirahat / tidur
penggunaa  masalah yang dirasakan, kesulitan jatuh tidur, sering  ob servasi
n obat terbangun lebih awal kesadaran dan
tidur,  tidur / istirahat terbalik; siang tidur malam kerja status mental
kondisi  derajat tingkat energi yang dirasakan saat bangun
lingkungan  serinng mimpi atau mimpi buruk yang nampak
saat tidur menjengkelkan atau mempengaruhi
 penggunaan bantuan tidur, seperti obat
 penggunaan praktek induksi tidur yang lain
 kondisi lingkungan seperti : penggunaan bantal untuk
tidur, tipe tempat tidur yang digunakan
 PEDIATRIK – rutinitas dan ritual waktu tidur, item
keamanan
OBGYN – kesulitan tidur karena kehamilan, waktu
melahirkan hubungannya denhan tidur, lama waktu
persalinan

6. Pola Persepsi Sensori

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 fungsi  status pendengaran ; kebutuhan alat Bantu  Test pendengaran,
sensori pendengaran, waktu test pendengaran terakhir penglihatan,
 ( pendenga  status penglihatan, kebutuhan untuk penggunaan kaca perasa, peraba,
ran, mata, pemeriksaan mata terakhir pembau
penglihata  masalah dengan pengecap dan pembau  Test orientasi ;
n, perasa,  masalah dengan sensasi perabaan, baal, kesemutan waktu, tempat,
pembau,  nyeri ( level, lokasi, frekwensi, durasi, karakter, kondisi orang
perabaan ) yang memberatkan, metode penyembuhan, level  Kaji tingkat
kenyamana toleransi ) kesadaran, ukur
n dan  fungsi kognisi dalam memori istilah, ingatan jan gka dengan respon
nyeri, pendek, ingatan jangka panjang terhadap stimulus
fungsi  riwayat setiap perubahan dalam level kesadaran atau  Dengarkan bahasa
kognitif periode kebingungan yang digunakan
( bahasa,  komunikasi ; bahasa utama, bahasa lain, tingkat  Dengarkan
memori, pendidikan, kemampuan membaca dan menulis kualitas,
penilaian, kecepatan,
 derajat kemampuan memecahkan masalah
pengambil artikulasi berbicara
 derajat kemampuan pengambilan keputusan
an  Test memori
keputusan  perasaan berputar
 riwayat pingsan, kejang atau sakit kepala sekarang, hal yg
) baru dipelajari
 riwayat sakit kepala, lokasi, frekwensi, factor yg
berhubungan sesuai indikasi
 OBGYN – kehadiran dalam kelas prenatal,  Lakukan skrening
pengetahuan tentang perawatan diri dan perawatan bayi perkembangan
sesuai indikasi
 PEDIATRIK – catat uisa bisa bicara, menyusun
tingkatan, perilaku atau kesulitan belajar di sekolah  Kaji kemampuan
membuat kalimat,
membaca,
menulis, proses
berpikir
Kaji tanda-tanda
nyeri dan level
toleransi (raut muka,
menahan nyeri,
gelisah, kemampuan
distraksi)

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 perasaan hargan diri secara
umum, sikap tentang
dirinya, identitas diri, pola
emosional umum
 bagaimana perasaan tentang diri
anda yang sering dirasakan
sepanjang waktu ?
 dapatkah anda ceritakan tentang
diri anda ?
 bagaimana masalah ini
berpengaruh terhadap hidup
anda ?
 deskripsi dari diri sendiri
 adanya ketakutan, kecemasan,
alas an depresi atau merasa
kehilangan control
 ukuran yang digunakan untuk
meningkatkan perasaan
mengenai konsep diri
 pengalaman berhubungan
dengan perasaan keputusasaan
 observasi penggunaan
atau tdk kontak mata
 catat perhatian atau
distraksi
 catat suara dan kualitas,
intensitas bicara
 ukur skala 1-5, relaxed –
nervous
 ukur skala 1-5, assertive
to passive
 catat tanda verbal dan
non verbal yg
mengindikasikan
ekspresi konsep diri

8. Pola Peran dan Hubungan

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 peran kelurga dan peran
social, kepuasan dan
ketidakpuasan dengan peran,
persepsi terhadap peran yg
terbesar dalam hidup
 bentuk struktur keluarga  Observasi interaksi
 cara hidup : sendirian, dengan antara anggota keluarga
keluarga, teman sekamar, dll  OBGYN/Pediaktrik
 peran dalam keluarga; ayah, bukti perilaku bonding
ibu, penghasil keuangan dan attachment dari ibu,
 pemberi perawata di rumah, ayah dan bayi, keaji
peran penerima perawatan di ketrampilan sbg orang
rumah tua
 persepsi dari efek masalah
kesehatan saat ini atau situasi
saat ini terhadap peran
 pekerjaan , profesi, peran kerja
 peran sbg pelajar
 kepuasan dan ketidakpuasan
terhadap peran
 masalah atau kesulitan dalam
menjaga peran yg disebutkan
 ansuransi kesehatan dan
pengaruhnya saat ini terhadap
peran dan hubungan
 kecukupan penghasilan
keuangan saat ini unutk
memenuhi kebutuhan saat ini
atau tdk
 kecukupan dukungan
/hubungan keluarga memenuhi
kebutuhan saat ini atau tdk
 OBGYN – kehamilan yg
direncanakan, perasaan ttg
rencana hamil, melahirkan,
perawatan anak, hubungan
antara ayah dan bayi, rencana
untuk makanan bayi

9. Pola Seksual Reproduksi

Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan

 Focus pasutri terhadap
kepuasan atau
ketidakpuasan dengan seks,
pola reproduksi ; menstruasi
 Kecemasan thd sex
 Orientasi seksual
 Hubungan seksual dan
derajat kepuasan
 Fase Reproduksi wanita,
waktu punya anak,
perimenstruasi
 Riwayat menstruasi : umur
menarche, durasi, frekwensi,
keteraturan, masalah
 Riwayat reproduksi, hamil
terakhir, melahirkan
terakhir, kesulitan
 Riwayat melahirkan kembar,
kelaianan congenital atau
kelainan genetic
 KB
 Cara mencegah penularan
PMS
 Riwayat PMS
 Persepsi pemeriksaan
 Jika hamil; TFU,
pemeriksaan vagina, palpasi
kontraksi, DJJ, discharge,
perdarahan, atau cairan yg
keluar
 Postpartum : fundus (lokasi
dan kekenyalan), lokhea
( warna dan jumlah, adanya
bekuan darah),
perineum:episiotomy,
laserasi
 Bayi: disunat, testes sudah
turun / blm, discharge
vangina, pembengkakan

10. Pola Kooping – Toleransi Stress
Meliputi
 metode untuk mengatasi
atau kooping thd stress,
mendefinisakan stressor,
toleransi thd stress,
efektifitas kooping
11. Pola Nilai - Kepercayaan
Meliputi
 Nilai, tujuan, dan
kepercayaan berhubungan
dengan pilihan, atau
membuat keputusan,
kepercayaan spiritual, issu
ttg hidup yg penting,
hubungan antara pola nilai
kepercayaan dengan
masalah dan praktek
payudara sendiri dan testis
sendiri
 OBGYN – kehamilan yg
direncanakan ? masalah
dengan kehamilan atau
melahirkan terakhir atau saat
ini, (spotting, diabetes,
perdarahan, pembedahan
dll) laboratorium; test
kehamilan, amnisosentesis,
USG, dll
 PEDIATRIK – disunat,
perkembangan
Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
 perubahan, masalah saat ini,  skala analisis konduksi
kejadian yang menyebabkan stress
stress atau perhatian  catat perilaku atau
 krisis saat ini missal; sakit manifestasi psikologis dari
atau hospitalisasi mood, afek, kecemasan dan
 level stress saat ini stress
 penggunaan obat atau
alcohol untuk kooping
 metode untuk kooping
terhadap stress selain
alcohol atau obat
 derajat kesuksesan dari
strategi kooping saat ini
 persepsi dari tingkat
toleransi stress
 persepsi tentang status
keamanan di rumah misal :
episode kekerasan fisik /
emosional
 OBGYN- rencana koping
selama melahirkan persepsi
dari koping selama hamil
melahirkan
 PEDIATRIK-rencana orang
tua terhadap masalah-
masalah yang sering muncul
pada anak-anak
Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
 Agama  observasi penggunaan atau
 Keparcayaan spiritual yang tdk kontak mata
berpengaruh terhadap
pengambilan keputusan dan
praktek kesehatan
 Derajat dari tujuan
pencapaian hidup
 Persepsi tentang kepuasan
 kesehatan dengan hidup, dan jalan
hidup
 Kepercayaan cultural yang
berpengaruh dengan
kesehatan dan nilai
 Kepercayaan cultural yang
merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit

B. Diagnosis keperawatan

Nursing diagnosis NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association)

mendefisinikan Diagnosis Keperawatan adalah suatu keputusan klinik tentang respon insividu,
keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan yang actual atau potensial.
Diagnosa keperawatan menjadi dasar dalam menetapkan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
akhir asuhan yang menjadi tanggung gugat perawat. (Gordon, 2001).
NANDA lahir pada tahun 1973 dan menjadi organisasi formal pada tahun 1982. Istilah
NANDA berubah menjadi NANDA International ( NANDA-I ) pada tahun 2002, dan NANDA tidak
lagi merupakan akronim / singkatan melainkan menjadi trademark semenjak menjadi NANDA
International ( NANDA-I ). Diagnosa Keperawatan NANDA-I telah di terjemahkan ke dalam 13
bahasa. Saat ini dalam NANDA-I 2007 – 2008 terdapat 188 diagnosis. Yang berbeda dari NANDA-I
edisi sebelumnya adalah terdapat 15 diagnosis baru dan 26 diagnosis revisi.
North American Nursing Diagnosis Association, menyusun klasifikasi diagnosis
keperawatan.Penggunaan diagnosis keperawatan berbasis NANDA-I dapat membantu penyusunan
Standard Nursing Care Plans bagi institusi pelayanan kesehatan.Nursing diagnoses mendeskripsikan
respon pasien, keluarga, komunitas terhadap masalah / proses kehidupan yang aktual maupun
potensial. Nursing diagnoses menjadi dasar bagi pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan / outcome , di mana dapat dipertanggungjawabkan perawat.Setiap nursing diagnosis
mempunyai definisi dengan defining characteristics (signs/symptoms) dan related/risk factors
(etiologies).
Kita ingat konsep Diagnosa Keperawatan dimana terdiri dari komponen Problem, Etiologi,
Symptom (PES) atau Problem, Etiologi (PE). Bila kita lihat di NANDA-I Probem adalah konsep
diagnosis, Etiologi adalah faktor yang berhubungan dan Symptom adalah batasan karakteristik.

Rumusan diagnosis keperawatannya adalah :

Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan ditandai dengan mengikuti instruksi
tidak adekwat.
Catatan : untuk diagnosis keperawatan Kurang pengetahuan disaraankan untuk dispesifikan, maka
penulisannya adalah :
Kurang pengetahuan : pengobatan berhubungan dengan keterbatasan paparan ditandai dengan
mengikuti instruksi tidak adekwat.
Struktur diagnosis berdasarkan toxonomy II terdiri dari 13 Domain, 47 kelas, dan 118
Diagnosis. Dalam pembuatan terminologi / penyusunan kalimat diagnosis di NANDA-I menggunakan
7 Aksis yaitu :
 Aksis 1 konsep diagnosis
 Aksis 2 subjek dari diagnosis (individual, keluarga, grup, komunity)
 Aksis 3 Penilaian / Judgment (antisipatory, compromised, decresed, defensive, deficient,
delayed, disabled, disorganized, disapropiate, disturbed, dysfunctional, effective, enhanced,
exxessive, imbalanced, impaired, inefektive, interupted, low, organized, perceived, readiness
for, situational)
 Aksis 4 Lokasi (auditory, blader, cardiopulmonary, cerebral, gastrointestinal, gustatory,
intracranial, kinesthetic, mucous membranes, oral, olfactory, peripheral neurovascular, renal,
skin tactile, visual )
 Aksis 5 Umur (fetus, neonatus, infant, toddler, preshool child, school age child, adolesence,
adult, infant, older adult)
 Aksis 6 Waktu (acute, chronic, intermittent, continuos)
 Aksis 7 Status diagnosis (actual, health promotion, risk, wellnes)
 Secara praktis sebenarnya kita tidak perlu dipusingkan dengan hal ini karena dalam Buku
NANDA-I telah disusun perumusan dari masing-masing aksis membentuk kalimat diagnosis yang
standard.

Sebagai contoh diagnosis NANDA-I :

o Tidak efektif bersihan jalan nafas ( Inefektive airway clereance )
o Bila kita lihat dari konsep askis di atas maka “tidak efektif” adalah aksis 3 sedangkan “bersihan
jalan nafas” adalah aksis 1
o Gangguan persepsi sensory auditori (Disturbed sensory perception : auditory )
o Bila kita lihat konsep aksis di atas maka “gangguan” adalah aksis 3, “persepsi sensory” aksis 1
dan “auditori” adalah 4

Dari contoh di atas bisa dilihat tidak semua kalimat diagnosis secara eksplisit terdapat ke-7
aksis di atas dalam buku NANDA-I disebutkan secara esensial dalam diagnosis terdapat aksis 1 dan 3
pada kondisi tertentu secara esensial menggunakan aksis 2. Sekali lagi aksis ini banyak digunakan
untuk keperluan memunculkan diagnosis dalam NANDA-I sedangkan dalam penggunaan praktis
klinis dalam buku NANDA-I susunan kalimat diagnosisnya sudah “siap pakai” sehingga kita bias
menggunakan sesuai dengan redaksi kalimat yang ada.

C. NURSING OUT COME CLASSIFICATION ( NOC )

Nursing Outcomes Classification adalah standar clasifikasi pasien outcome koomprehensif

yang dibuat untuk menevaluasi evek dari intervensi keperawatan. Standarisasi outcome penting untuk
dokumentasi dalam electronic record, untuk penggunaan system informasi klinik, untuk
mengembangkan nursing knowledge dan pendidikan profesi keperawatan.
Terdapat 330 NOC outcome dalam Nursing Outcome Classification edisi ke-3, terdapat 311
level individual outcome, 10 level keluarga, dan 9 level komuniti outcome. Terbagi menjadi 31 kelas,
dan 7 domain. Domain NOC meliputi : functional health, physiologic health, psycososial health,
health knowledge & behavior, perceived health, family health, and community health. NOC secara
rutin di update merevisi outcome berdasarkan riset terbaru, dan dipublikasikan setiap 4 tahun.
NOC adalah klasifikasi dari patient outcomes yang responsive terhadap nursing
interventions. Artinya nursing interventions akan mempengaruhi patient outcomes, NOC identik
dengan istilah “patient goal” atau “expected outcome”. Pengukuran NOC menggunakan skala linkert
dengan rentang 1 sampai dengan 5. NOC digunakan untuk perencanaan tujuan dan evaluasi.
Bagaimana menggunakannya ?
Setelah menentukan nursing diagnoses yg tepat, tentukan mana outcome(NOC) yang akan
memonitor untuk evaluasi tahapan perbaikan dari setiap masalah pasien sesuai nursing diagnosis.
Nursing diagnosis pasien adalah Kurang pengetahuan : pengobatan (knowledge defcient :
medication) , kita bisa memilih NOC : Pengetahuan : pengobatan (Knowledge : medication)
Bagaimana kita tahu jika pasien telah mencapai outcome ?
 Kita menggunakan skala pengukuran !
 Kita akan melakukan rating pada setiap indikator pada pasien
 Pada skala 1 sampai 5
 Setelah kita mereview indikator dengan pasien dan keluarga, pilih satu indikator yang terbaik
dapat mengukur pencapaian outcome pasien.
 Kemudian pilih angka yang terbaik mengindikasikan tingkat pengetahuan saat ini
 Lagi, pilih angka dari skala yang mengindikasikan terbaik untuk status pasien saat ini pada
tiap indikator.

Apakah pengukuran skala semua adalah sama ?

Semua pengukuran skala yang digunakan dalam Nursing Outcomes Classification system adalah
dibuat sehingga : 1 is the least desirable patient state and 5 is the most desirable patient state.
Skala 1 adalah kondisi pasien yang paling “sedikit” diinginkan dan 5 adalah kondisi pasien
yang paling “banyak” diinginkan. Sebagai ilustrasi : kita merawat pasien CHF sesak nafas, kondisi
sangat sesak adalah kondisi pasien yang paling sedikit diinginkan, sedangkan kondisi tidak sesak
nafas adalah kondisi yang paling banyak diinginkan. Contoh NOC :
 Pilih satu atau dua indicator yang bisa mewakili untuk menentukan tujuan / outcome dari
pasien dan pilih skala yang mencerminkan kondisi pasien. Pilih 1 (tidak pernah) samapi 5 (luas) untuk
menggambarkan kondisi pasien, sebagai contoh kita pilih indicator mendiskripsikan cara kerja obat
pasien di rating 1 (tidak pernah) bila pasien tidak bisa menjelaskan kembali cara kerja obat yang
perawat ajarkan dan di rating 5 (luas) bila pasien secara jelas dapat menjelaskan kembali cara kerja
obat yang perawat ajarkan.
Selain untuk mengevaluasi, NOC digunakan untuk menentukan tujuan atau outcome pasien
Skala 5 adalah maksimal bila pasien tidak memungkinkan untuk mencapai skala maksimal, maka
target pencapaian pasien disesuaikan dengan kondisi pasien sehingga skala yang diinginkan misal 4.

Definisi : mengerti secara luas tentang penggunaan obat yang aman

Indikator Tdk Terbatas Sedang Substansial Luas
pernah
1 2 3 4 5
Pengakuan kebutuhan untuk memberitahukan 1 2 3 4 5
kepada pemberi layanan kesehatan tentang obat
yang telah diminum
Pernyataan yang tepat tentang nama obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan penampilan obat 1 2 3 4 5
Mendiskripsikan cara kerja obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan efek samping 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan perhatian obat 1 2 3 4 5
Mendiskripsikan penggunaan bantuan memori 1 2 3 4 5
Mendiskripsikan potensial interaksi dengan obat zat 1 2 3 4 5
lain
Mendeskripsikan penyimpanan obat yg benar 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan cara pemberian obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan bagaimana untuk memesan obat 1 2 3 4 5
yang dibutuhkan
Identifiksi kebutuhan pemeriksaan laboratorium 1 2 3 4 5

D. NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC)

The Nursing Interventions Classification (NIC) adalah standarisasi intervensi intervensi

yang dilakukan oleh perawat secara komprehensif , berdasarkan riset. NIC berguna untuk
dokumentasi klinik, komunikasi lintas care setting, data terintegrasi, riset yang efektif, pengukuran
produktifitas, evaluasi kompetensi, reimbursement, design kurikulum.
Nursing Interventions Classification (NIC) adalah komprehensive, standardized language
yang mendiskripsikan treatment yang dilakukan perawat pada semua seting dan semua specialties.
Nursing interventions diklasifikasikan untuk memudahkan akses dan penggunaan. Setiap nursing
intervention mempunyai specific label dan definition serta activities untuk pencapaian intervensi.
Terdapat 542 intervensi di dalam NIC (edisi ke -5) dan terbagi ke dalam 7 domain yaitu :
Physiological: Basic, Physiological: Complex, Behavioral, Safety, Family, Health System, and
Community. NIC dilakukan update setiap 4 tahun sekali.
Nursing Intervention adalah Setiap Treatment berdasarkan keputusan klinis dan pengetahuan
yang dilakukan oleh perawat untuk meningkatkan outcome dari pasien / klien. Nursing intervention
termasuk :
 Direct care intervention : Treatmen yang dilakukan melalui interaksi dengan pasien, Termasuk
psikologikal dan fisiologikal nursing action, “laying on hand” action dan beberapa yang lebih
mendukung dan konseling alamiah.
 Indirect care intervention : Treatmen dilakukan tdk langsung ke pasien, separuh dari pasien atau
group pasien. Termasuk nursing action yg bertujuan untuk memanajemen lingkungan perawatan
pasien dan interdisiplinary kolaborasi. Aksi tersebut mendukung efektivitas dari direct care
intervention.
 Nurse-initiated treatment : Intervensi atas inisiasi perawat sbg respon terhadap nursing diagnosis,
aksi otonomi berdasarkan rasional ilmiah yang diputuskan untuk memberikan benefit bagi pasien
 sesuai dengan nursing diagnosis dan outcome yang direncanakan. Beberapa aksi termasuk
treatmen atas inisiasi “advance practical nurse” .
 Physician-initiated treatment : Intervensi atas inisiasi dokter dalam respon terhadap diagnosis
medis tetapi dilakukan oleh perawat dalam respon terhadap “doctor’s order”. Perawat juga dapat
melakukan treatmen atas inisiasi provider lain seperti pharmasis, respiratory therapists, atau
physician assistants.
Nursing activities adalah : Perilaku khusus atau action yang dilakukan oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi dan yang membantu pasien / klien menuju outcome yang
diinginkan.

Contoh NIC : Mengajarkan obat yang diresepkan (teaching : prescribe medication)

Definisi : menyiapkan pasien untuk secara aman meminum obat/ pengobatan yang diresepkan
dan memonitor efek sampingnya
Aktivitas
1. Mengajarkan kepada pasien menerima
sifat khusus dari pengobatan
3. Menginformasikan kepada pasien nama
generic dan nama paten obat/pengobatan
5. Menjelaskan kepada pasien tujuan dan cara
kerja dari masing-masing obat/pengobatan
7. Mengajarkan kepada pasien tentang dosis,
rute, dan durasi setiap obat/pengobatan
9. Mengintruksikan kepada pasien atas
kriteria yang mana untuk menggunakan
kalau memutuskan mengubah dosis
pengobatan/jadwal
11. Menginformasikan kepada pasien tentang
kemungkinan interaksi dengan obat
lain/makanan
13. Mengajarkan kepada pasien tanda dan
gejala dari under / over dosis
15. Berikan pasien informasi tertulis tentang
tujuan, cara kerja, efek samping
obat/pengobatan
17. Menyediakan informasi tentang
penggantian obat, sesuai kebutuhan
2. Mengajarkan kepada pasien
bagaimana yang dilakukan bila dosis
salah / terlewat
4. Mengajarkan pasien cara pemberian /
aplikasi dari setiap obat/pengobatan
6. Mengajarkan pasien kemungkinan
efek samping setiap obat/pengobatan
8. Mengajarkan pasien untuk melakukan
prosedur yang dibutuhkan sebelu
minum obat (misalnya mengecek
nadi)
10. Mengajarkan kepada pasien perhatian
khusus yang perlu diperhatikan pada
saat minum obat ( misal tidak boleh
menyetir)
12. Mengajarkan kepada pasien
bagaimana mengatasi atau mencegah
efek samping tertentu
14. Mengajarkan kepada pasien untuk
membuang dengan benar jarum, spuit,
ke dalam kontainer benda tajam di
rumah atau komunitas
16. Peringatkan pasien resiko bila minum
obat kadaluwarsa
18. Ingatkan pasien tidak memberikan
obat yang diresepkan untuk pasien
kepada orang lain