PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Jenderal Sudirman No.187 (0283) 671157 Brebes  52212

INSTRUMEN MONITORING TIM UKS

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN BREBES TAHUN 2021

INSTRUMEN MONITORING RUANG UKS

PELAKSANAAN HAMBATAN YANG

NO URAIAN DIALAMI
B S K
1 Ruang belajar / kelas
2 Ruang UKS/ dan perlengkapannya
3 Kantin Sekolah / Madrasah Sehat
4 Kamar mandi / WC Guru (Ada tulisan putra/putri)
5 Sarana air bersih
6 Tempat pembuangan air limbah
7 Tempat pembuangan sampah
8 Halaman sekolah
9 Kebersihan peserta didik secara umum
10 Kesehatan peserta didik secara umum
11 Prestasi belajar peserta didik secara umum
12 TB/BB peserta didik secara umum
- diatas normal : %
13 - normal : %
- di bawah normal : %
14 Persentase absen peserta didik yang sakit per tahun : %
Guru yang mengintegrasikan program UKS dalam mata pelajaran dibuktikan dengan Satuan Pelajaran
15 (SP)

Keterangan:
B = Baik Brebes, Desember 2021
S = Sedang
K = Kurang
Mengetahui
Kepala Sekolah Petugas Pemantau,
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS,

………………………………….. …………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Jenderal Sudirman No.187 (0283) 671157 Brebes  52212

INSTRUMEN MONITORING TIM UKS

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN BREBES TAHUN 2022

Pelaksanaan Hambatan
No Uraian Sudah/Jumlah Belum yang dialami
1. Keadaan Ruang Belajar/Kelas
2. Keadaan Ruang UKS/Sudut UKS
3. Keadaan Kantin/warung sekolah
4. Kedaan Kamar Mandi/WC Guru
5. Kedaan Kamar Mandi/WC Siswa
6. Sarana air bersih
7. Urinoir/peturasan
8. Tempat pembuangan sampah
9. Keadaan halaman sekolah
10. Alat UKS sekolah/madrasah
11. Kebersihan siswa secara umum
12. Keadaan siswa secara umum : sehat/kurang sehat
13. Tinggi berat siswa secara umum : diatas normal : %
: normal : %
14. Persentase absensi murid yang sakit pertahun : ………………………..%
15. Prestasi belajar siswa secara umum : baik/sedang/kurang

Mengetahui
Kepala Sekolah Petugas Pemantau,
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS,

………………………………….. …………………………………..