KIA - 1

REKAPAN REGISTER IBU HAMIL

PUSKESMAS : NUALAIN
KECAMATAN : LAMAKNEN SELATAN
BULAN :

EKIN SISI FATUBERAL NUALAIN DEBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES LUTARATO

1 Jumlah desa dalam wilayah :
2 Jumlah desa siaga dalam wilayah :
3 Nama desa : Nama bidan
1) Debululik :
2) Lutharato :
3) Henes :
4) Lakmaras :
5) Nualain
6) Ekin
7) Loonuna :
8) Sisi Fatuberal :
Puskesmas : :
1) :
2) :
3) :
4) :
5) :

4 Jumlah ibu hamil bulan ini (riil) :

5 Jumlah ibu hamil K1 Murni :

6 Jumlah ibu hamil K1 Akses :

7 Jumlah ibu hamil K4 :

8 Jumlah ibu hamil K6 :

9 Jumlah ibu hamil dapat buku KIA bulan ini :

Mengetahui :
Tanggal : ………/………/………...
Kepala Puskesmas …………………….. Bikor

(_________________________) (________________________)
NIP : NIP :
PUSKESMAS
 KIA - 2
REKAPAN PELAYANAN IBU HAMIL

PUSKESMAS :
BULAN :

SISI
EKIN NUALAIN DEBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES LUTARATO PUSKESMAS
FATUBERAL
DESA :
1 Jumlah ibu hamil yang diberikan FFe 1 : 0
Fe2 0
Fe3 0

2 Jumlah ibu hamil yang diperiksa LILA :

3 Jumlah ibu hamil dengan LILA < 23,5 cm :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
4 Jumlah ibu hamil yang diperiksa kadar Hb :
5 Jumlah ibu hamil yang diperiksa kadar Hb < 11gr% :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
6 Jumlah ibu hamil yang ditimbang Berat Badan :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
7 Jumlah ibu hamil yang di ukur Tinggi Badan :
Trimester I :
Trimester II :
 Trimester III :
8 Jumlah ibu hamil yang di ukur Tekanan Darah
Trimester I
Trimester II
Trimester III
9 Jumlah ibu hamil yang di ukur Tinggi Fundus Uteri :
Trimester II :
Trimester III :
10 Jumlah ibu hamil yang di dengar Denyut Jantung Janin ( DJJ ) :
Trimester II :
Trimester III :
11 Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT ( Tetanus Toksoid ) :
TT 1 :
TT 2 :
TT 3 :
TT 4 :
TT 5 :
12 Jumlah ibu hamil yang di konseling :
13 Jumlah ibu hamil bulan ini yang di periksa : :
Gol. Darah :
Protein Urine :
Gula darah :
Malaria :
14 Jumlah ibu hamil risiko tinggi bulan ini :
Ditemukan oleh masyarakat :
Ditemukan oleh tenaga kesehatan :

15 Jenis risti ditangani :

• :
• :
 • :
• :
• :

16 Dirujuk ke : :
RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :
:
17 Kasus Risiko Tinggi dirujuk :
• :
• :
• :
• :
• :

18 Jumlah ibu hamil Komplikasi bulan ini :

Ditangani :
Dirujuk :

19 Kasus komplikasi ibu hamil ditangani :

• :
• :
• :
• :
• :
20 Kasus Komplikasi ibu hamil dirujuk : :
• :
• :
• :
• :

21 Kasus Komplikasi ibu hamil dirujuk ke : :

RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

22 Penyebab kematian pada ibu hamil :

• :
• :

Mengetahui

Kepala PUSKESMAS Bikor

(_________________________) (________________________)
NIP NIP
 KIA - 3
REKAPAN PELAYANAN IBU BERSALIN

PUSKESMAS :
BULAN :
SISI
EKIN NUALAIN DEBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES
DESA : FATUBERAL
1 Jumlah Abortus :
2 Jumlah Partus Imaturus :
3 Jumlah Partus Prematur :
4 Jumlah Partus Aterm :
5 Jumlah Partus Postterm :
6 Jenis persalinan
Spontan :
Vaccum :
Forceps :
Sectio :
7 Penolong persalinan
Dokter :
Bidan :
Perawat :
Dukun :
Lainnya :
8 Tempat persalinan
Memadai Rumah sakit PONEK :
Rumah sakit non PONEK :
Puskesmas PONED :
Puskesmas :
Non Polindes :
Memadai Klinik bersalin :
Poskesdes :
Pustu :
Rumah :
Lainnya :

9 Jumlah komplikasi ibu bersalin :

10 Jenis komplikasi ibu bersalin
1) :
2) :
3) :
4) :
5) :

11 Jumlah komplikasi ibu bersalin dirujuk :

12 Alasan dirujuk :
1) :
2) :
3) :
4) :

13 Jumlah kasus komplikasi ibu bersalin dirujuk ke: :

RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

14 Jumlah Kematian ibu bersalin bulan ini :

Penyebab Kematian: :
. :
. :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala PUSKESMAS Petugas

(_________________________) (________________________)
NIP NIP
 REKAPAN PELAYANAN IBU NIFAS
KIA - 4
PUSKESMAS :
BULAN :
SISI
EKIN
DESA : FATUBERAL

1 Jumlah ibu nifas bulan ini :

Kf 1 (6 jam - hari ke 2) :
Kf 2 (hari ke 3 - hari ke 7) :
Kf 3 (hari ke 8 - hari ke 28) :
KF 4 ( hari 29 - 42 hr )
2 Jumlah ibu nifas yang diberikan Fe :
3 Jumlah ibu nifas yang diberikan Vit.A :
4 Jumlah ibu nifas mengikuti KB < 48 jam :
5 Jumlah ibu nifas mengikuti KB > 48 jam - 42 hari :
6 Jumlah ibu nifas yang memberikan ASI saja :
7 Jumlah ibu nifas risiko tinggi ditangani bulan ini :

8 Jenis risiko tinggi ditangani

1) :
2) :
3) :
4) :
5) :
9 Jumlah ibu nifas risiko tinggi ditangani meninggal :

10 Jumlah ibu nifas komplikasi ditangani bulan ini :

11 Jenis komplikasi ibu nifas ditangani
1) :
2) :
3) :
4) :
5) :
12 Jumlah ibu nifas komplikasi ditangani meninggal :

13 Jumlah Ibu nifas komplikasi dirujuk :

14 Alasan dirujuk :
1) :
2) :
3) :
4) :
5) :
15 Jumlah ibu nifas komplikasi dirujuk meninggal :
16 Dirujuk ke :
RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

17 Jumlah ibu nifas meninggal :

18 Penyebab kematian :
1) :
2) :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala PUSKESMAS

(_________________________) ( )
NIP. NIP.
NUALAIN
 KIA - 5 REKAPAN KUNJUNGAN NEONATUS

PUSKESMAS :
BULAN :
DESA : EKIN SISI FATUBERAL NUALAIN DEBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES
L P L P L P L P L P L P L
1 Jumlah bayi lahir :
Hidup :
Mati :
IUFD :
Gemelli :
Dilakukan IMD minimal 1 jam :
Mendapat Imunisasi "HB O" :
Mendapat suntikan Vit K :

2 Jumlah bayi lahir risiko tinggi ditangani :

Ditangani di :
RSUD :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

Jenis risiko tinggi :

1) :
2) :
3) :
4) :
5) :

3 Jumlah bayi lahir risiko tinggi ditangani meninggal :

4 Jumlah bayi lahir dengan risiko tinggi dirujuk :

5 Jumlah dirujuk ke : RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

6 Jumlah bayi lahir risiko tinggi dirujuk kemudian meninggal :

7 Jumlah bayi lahir dengan komplikasi ditangani :

Ditangani di :
RSUD :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

8 Jenis komplikasi :
1) BBLR (BB 1500- 2500gr) :
BBLSR (BB 1000- 1500gr) :
 BBLER (BB < 1000gr) :
2)
3)
4)
5)
9 Jumlah bayi lahir komplikasi ditangani meninggal :
10 Jumlah bayi lahir dengan komplikasi dirujuk :
11 Jumlah dirujuk ke : RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :
12 Jumlah bayi lahir dirujuk kemudian meninggal :
13 Jumlah kunjungan neonatal bulan ini
KN 1 (6 jam - 48 jam) :
KN 2 (hari ke 3 - hari ke 7) :
KN 3 (hari ke 8 - hari ke 28) :
14 Jumlah neonatus dengan masalah laktasi :

15 Jumlah kematian neonatal :

0 - 7 hari :
8 - 28 hari :
16 Penyebab kematian (0 - 28 hari)
1) :
2) :
3) :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala PUSKESMAS Petugas

(______________________) ( )
NIP NIP
HENES LUTARATO PUSKESMAS
P L P L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
 KIA - 6
REKAPAN IDENTITAS AWAL BAYI (1 S/D - 11 BULAN)

PUSKESMAS :
BULAN :
DESA : EKIN SISI FATUBERAL NUALAIN DEBULULIK LOONUNA LAKMARAS
L P L P L P L P L P L P
1 Jumlah bayi 0 - 11 bln :
2 Jumlah kunjungan bayi umur 29 hr - 2 bln :
3 Jumlah kunjungan bayi umur 3 bln - 5 bln :
4 Jumlah kunjungan bayi umur 6 bln - 8 bln :
5 Jumlah kunjungan bayi umur 9 bln - 11 bln :
6 Jumlah kunjungan bayi min 4 kali :
7 Jumlah bayi sakit
8 Jumlah bayi dirujuk :
9 Kasus yang dirujuk :
1) :
2) :
3) :
4) :
10 Rujuk ke : RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

11 Jumlah kematian bayi (1 - 11 bulan) :

12 Sebab kematian :
1) :
2) :
3) :
4) :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala Puskesmas …………………..

( ) ( )
NIP. NIP.
 HENES LUTARATO PUSKESMAS
L P L P L P
 KIA - 7 REKAPAN KUNJUNGAN BALITA (12 - 59 BULAN)

PUSKESMAS :
BULAN :
DESA : EKIN SISI FATUBERAL NUALAIN DEBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES
L P L P L P L P L P L P L
1 Jumlah balita 12 - 59 bulan
2 Jumlah kunjungan balita umur 24 bln :
3 Jumlah kunjungan balita umur 36 bln :
4 Jumlah kunjungan balita umur 48 bln :
5 Jumlah kunjungan balita umur 60 bln :
6 Jumlah kunjungan balita minimal 8 kali :
7 Jumlah balita dirujuk :
8 Alasan rujukan :
1) :
2) :
3) :
4) :
5) :
9 Rujuk ke : RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas :

10 Jumlah kematian balita (12 - 59 bulan ) :

11 Sebab kematian :
1) :
2) :
3) :
4) :
5) :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala PUSKESMAS

(______________________) ( )
NIP NIP
HENES LUTARATO PUSKESMAS
P L P L P
 KIA - 8 REKAPAN DETEKSI TUMBUH KEMBANG BAYI
16
PUSKESMAS :
BULAN :
DESA : EKIN SISI FATUBERAL NUALAIN DEBULUL
L P L P
1 Jumlah yang dilakukan SDIDTK pertama kali :
2 Jumlah yang dilakukan SDIDTK ulangan :
3 Pemantauan pertumbuhan & perkembangan :
Normal :
Abnormal :
4 Test daya dengar (TDD) :
Normal :
Abnormal :
5 Test daya lihat (TDL) :
Normal :
Abnormal :
6 Test Kemampuan mental emosional :
Normal :
Abnormal :
7 Jumlah balita yang dilakukan SDIDTK dirujuk ke : :
RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas PONED :
Puskesmas :
8 Jumlah balita yang dilakukan SDIDTK meninggal :
Sebab kematian : :
1) :
2) :
3) :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala Puskesmas ……………………..

(______________________) (
NIP NIP.
EBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES LUTARATO PUSKESMAS
L P L P L P L P L P

)
 KIA - 8 REKAPAN DETEKSI TUMBUH KEMBANG BALITA
16
PUSKESMAS :
BULAN :
DESA : EKIN SISI FATUBERAL NUALAIN DEBULUL
L P L P L P L
1 Jumlah yang dilakukan SDIDTK pertama kali :
2 Jumlah yang dilakukan SDIDTK ulangan :
3 Pemantauan pertumbuhan & perkembangan :
Normal :
Abnormal :
4 Test daya dengar (TDD) :
Normal :
Abnormal :
5 Test daya lihat (TDL) :
Normal :
Abnormal :
6 Test Kemampuan mental emosional :
Normal :
Abnormal :
7 Jumlah balita yang dilakukan SDIDTK dirujuk ke : :
RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas PONED :
Puskesmas :
8 Jumlah balita yang dilakukan SDIDTK meninggal :
Sebab kematian : :
1) :
2) :
3) :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala Puskesmas ……………………..

(______________________) (
NIP NIP.
EBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES LUTARATO PUSKESMAS
P L P L P L P L P L P

)
 KIA - 8 REKAPAN DETEKSI TUMBUH KEMBANG APRAS
16
PUSKESMAS :
BULAN :
DESA : EKIN SISI FATUBERAL NUALAIN DEBULUL
L P L P L P L
1 Sasaran Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun ) :
2 Jumlah yang dilakukan SDIDTK pertama kali :
3 Jumlah yang dilakukan SDIDTK ulangan :
4 Pemantauan pertumbuhan & perkembangan :
Normal :
Abnormal :
5 Test daya dengar (TDD) :
Normal :
Abnormal :
6 Test daya lihat (TDL) :
Normal :
Abnormal :
7 Test Kemampuan mental emosional :
Normal :
Abnormal :
8 Jumlah balita yang dilakukan SDIDTK dirujuk ke : :
RS PONEK :
RS Non PONEK :
Puskesmas PONED :
Puskesmas :
9 Jumlah balita yang dilakukan SDIDTK meninggal :
Sebab kematian : :
1) :
2) :
3) :

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala Puskesmas ……………………..

(______________________)
NIP NIP.
EBULULIK LOONUNA LAKMARAS HENES LUTARATO PUSKESMAS
P L P L P L P L P L P