MANAJEMEN DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN

Ida Bagus Aditya Nugraha1, Wira Gotera1, Shelvy F. Gousario2

1
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/ Rumah Sakit Sanglah Denpasar
2
Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Prof dr WZ Johanes Kota Kupang Nusa Tenggara
Timur

Correspondence author : Ida Bagus Aditya Nugraha. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana
Email : aditya.nugraha@unud.ac.id

Received 26 Juni 2023; Accepted 06 Juli 2023; Online Published 07 Juli 2023

Abstrak

Diabetes melitus (DM) saat ini merupakan penyakit yang secara epidemiologis menunjukkan kecenderungan
peningkatan angka insidensi dan prevalensi di berbagai penjuru dunia termasuk Indonesia. Diabetes melitus pada
kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian
menjadi hamil (DM pragestasional) serta DM yang baru ditemukan saat hamil (DM gestasional/DMG). Diabetes
melitus dalam kehamilan menjadi masalah kesehatan masyarakat sebab penyakit ini berdampak langsung pada
kesehatan ibu dan janin. Penyakit ini merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama kehamilan,
dengan angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan. DM yang tidak terkontrol selama kehamilan mengakibatkan
peningkatan risiko keguguran pada trimester pertama, kelainan bawaan janin khususnya kelainan jantung dan
susunan saraf pusat, peningkatan kematian janin, persalinan prematur, preeklampsia, ketoasidosis,
polihidramnion, makrosomia, trauma persalinan, terlambatnya pematangan paru, respiratory distress syndrome,
ikterus, hipoglikemi, dan peningkatan kematian perinatal. Oleh sebab itu diperlukan suatu penanganan yang
komprehensif dalam menangani DM Gestasional ini.

Kata Kunci : DM, kehamilan, penyulit, penanganan komprehensif

Abstract

Diabetes mellitus (DM) is currently a disease that epidemiologically shows a tendency to increase in incidence
and prevalence in various parts of the world, including Indonesia. Diabetes mellitus in pregnancy is divided into
two groups, namely DM that was previously known and later became pregnant (pregestational DM) and DM that
was newly discovered during pregnancy (GDM). Diabetes mellitus in pregnancy is a public health problem
because this disease has a direct impact on the health of the mother and fetus. This disease is one of the most
common medical complications during pregnancy, with an incidence of 3-5% of all pregnancies. Uncontrolled
diabetes during pregnancy results in an increased risk of miscarriage in the first trimester, congenital abnormalities
of the fetus, especially heart and central nervous system disorders, increased fetal death, premature labor,
preeclampsia, ketoacidosis, polyhydramnios, macrosomia, birth trauma, delayed lung maturation, respiratory
distress syndrome. , jaundice, hypoglycemia, and increased perinatal mortality. Therefore, a comprehensive
treatment is needed in dealing with gestational diabetes.

Keywords: DM, pregnancy, complications, comprehensive management

3585
Pendahuluan janin yang tinggi berkurang setelah
Diabetes melitus (DM) saat ini ditemukannya insulin pada tahun 1922 (2).
merupakan penyakit yang secara Diabetes melitus pada kehamilan
epidemiologis menunjukkan dibagi menjadi dua kelompok yaitu DM
kecenderungan peningkatan angka yang memang sudah diketahui sebelumnya
insidensi dan prevalensi di berbagai dan kemudian menjadi hamil (DM
penjuru dunia termasuk Indonesia. Badan pragestasional) serta DM yang baru
Kesehatan Dunia (WHO) memprediksi ditemukan saat hamil (DM
kenaikan jumlah penyandang DM di gestasional/DMG). Baik penyandang DM
Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 tipe 1 dan 2 yang hamil maupun DMG
menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. memiliki penatalaksanaan yang kurang
Sedangkan data Riskesdas tahun 2013 lebih sama.
menunjukkan bahwa proporsi diabetes di Prevalensi DMG berkisar antara 2 –
Indonesia meningkat hampir dua kali lipat 3% dengan menggunakan kriteria
dibandingkan tahun 2007. Proporsi DM di American Diabetes Association (ADA).
Indonesia sebesar 6,9%. Proporsi penduduk Suatu studi retrospektif yang dilakukan
di pedesaan yang menderita DM hampir Ksanti dkk pada 37 wanita hamil yang
sama dengan penduduk di perkotaan. dikelola sebagai DMG di RSUPN Dr. Cipto
Prevalensi DM juga menunjukkan Mangunkusumo dalam rentang tahun 2000
peningkatan dari 1,1% pada tahun 2007 – 2003, didapatkan hasil penyandang DMG
menjadi 2,1% pada tahun 2013 (1). lebih banyak berusia di atas 32 tahun dan
Publikasi pertama mengenai lebih dari 50% memiliki riwayat keluarga
diabetes melitus dan kehamilan dilaporkan DM (2).
oleh Duncan pada tahun 1982 yang Diabetes melitus dalam kehamilan
melaporkan sebanyak 22 wanita diabetes menjadi masalah kesehatan masyarakat
melitus hamil. Peel dkk pada tahun 1909 sebab penyakit ini berdampak langsung
mengumpulkan 66 kasus diabetes melitus pada kesehatan ibu dan janin. Penyakit ini
hamil, 22% di antaranya meninggal saat merupakan salah satu penyulit medik yang
hamil atau 1-2 minggu setelah persalinan. sering terjadi selama kehamilan, dengan
Seperdelapan dari kehamilan berakhir angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan
dengan abortus, sedangkan sepertiga dari (3). DM yang tidak terkontrol selama
kehamilan aterm melahirkan bayi yang kehamilan mengakibatkan peningkatan
mati. Kecenderungan kematian ibu dan risiko keguguran pada trimester pertama,
kelainan bawaan janin khususnya kelainan
3586
jantung dan susunan saraf pusat,
peningkatan kematian janin, persalinan
prematur, preeklampsia, ketoasidosis,
polihidramnion, makrosomia, trauma
persalinan, terlambatnya pematangan paru,
respiratory distress syndrome, ikterus,
hipoglikemi, dan peningkatan kematian
perinatal. Pemaparan di dalam rahim
karena hiperglikemia maternal
mengakibatkan peningkatan sel lemak janin
yang akan mengakibatkan obesitas dan
resistensi insulin pada masa anak-anak (4).
Oleh karena dampak yang ditimbulkannya
ini, baik bagi ibu hamil itu sendiri maupun
bagi janin yang dikandungnya, maka perlu
adanya suatu pengetahuan yang baik
mengenai penatalaksanaan diabetes melitus
dalam kehamilan.
Patofisiologi Diabetes dalam Kehamilan
Selama kehamilan, perkembangan
janin yang pesat akan mempengaruhi
metabolisme ibu dan menyebabkan
perubahan hormonal dan metabolik yang
besar. Perubahan – perubahan ini secara
bermakna akan mempengaruhi tata laksana
diabetes pragestasional, selain itu juga
dapat mencetuskan hiperglikemia dan
diabetes pada ibu yang nondiabetes.
Pada awal kehamilan, toleransi
glukosa tetap normal atau sedikit
meningkat, sedangkan sensitifitas perifer
(otot) terhadap insulin dan produksi
glukosa basal hepatik tetap normal (5,6,7).
Hal ini oleh karena meningkatnya estrogen
dan progesteron ibu di awal kehamilan
yang akan meningkatkan dan merangsang
hiperplasia sel β pankreas (terjadi ekspansi
massa sel beta sebagai respon terhadap
kehamilan). Ekspansi ini meliputi jumlah
sel β yang meningkat sekitar dua kali lipat
selama kehamilan, demikian pula
meningkatnya sensitifitas terhadap glukosa
dan kemampuannya mensekresi insulin (8).
Hal ini menjelaskan peningkatan kadar
insulin yang cepat pada awal kehamilan
sebagai respon terhadap resistensi insulin.
Pada trimester kedua dan ketiga, faktor
feto-plasenta (terutama hormon plasenta
human chorionic somatomammotropin/
human placental lactogen) yang terus
menerus meningkat akan menurunkan
sensitifitas insulin maternal, dan hal ini
akan merangsang sel-sel ibu untuk
menggunakan bahan bakar selain glukosa
seperti asam lemak bebas. Metabolisme
bahan bakar selain glukosa ini akan
meningkatkan persediaan glukosa janin
(5,7). Pada keadaan fisiologis, kadar
glukosa darah janin 10 – 20% lebih rendah
dari kadar glukosa darah ibu sehingga
memungkinkan terjadinya transpor glukosa
dari plasenta ke darah janin melalui difusi
sederhana dan difusi terfasilitasi. Glukosa
merupakan bahan bakar utama yang
dibutuhkan oleh janin yang sedang
berkembang, baik sebagai sumber energi
3587
untuk metabolisme sel maupun untuk Dampak Maternal, Fetal, dan Neonatal
sintesis protein, lemak, dan glikogen. Akibat Diabetes dalam Kehamilan
Selama kehamilan, resistensi Bila diabetes tidak terkontrol pada
insulin yang terjadi meningkat sekitar tiga awal kehamilan, akan terjadi peningkatan
kali lebih tinggi dibandingkan pada abortus spontan dan malformasi kongenital.
keadaan tidak hamil. Secara umum, Sedangkan kontrol gula darah yang rendah
resistensi insulin dapat digolongkan atas di akhir kehamilan dapat menyebabkan
tiga : pre-reseptor (antibodi insulin) seperti lahir mati, makrosomi, polihidramnion, dan
pada penyakit autoimun, reseptor hipoglikemia neonatus. Komplikasi
(menurunnya jumlah reseptor di permukaan diabetes pragestasional terutama
sel) seperti pada obesitas, dan post-reseptor gastroenteropati, retinopati, dan nefropati
(kerusakan pada insulin signaling pathway juga dapat mempengaruhi ibu hamil
di intrasel). Penurunan sensitifitas insulin maupun janin yang dikandungnya.
dalam kehamilan sangat cocok 1. Malformasi Kongenital
digambarkan oleh kerusakan post-reseptor Diabetes yang tak terkontrol pada
yang menyebabkan penurunan kemampuan awal kehamilan meningkatkan risiko
insulin untuk membawa SLC2A4 (GLUT4) abortus spontan dan anomali kongenital.
berpindah dari dalam sel menuju Anomali yang paling sering yaitu
permukaan sel (9). Sensitifitas insulin yang kardiak, kerusakan neural tube, dan
menurun ini dikarenakan peningkatan kelainan genitourinari. Tingkat anomali
kadar plasma dari satu atau lebih hormon- ini lebih tinggi pada ibu hamil yang
hormon kehamilan. kontrol gula darah pra-konsepsinya tidak
Meskipun demikian, kehamilan baik. Suatu studi observasional
juga diasosiasikan dengan peningkatan menunjukkan adanya hubungan linear
massa sel β pankreas dan peningkatan antara kadar hemoglobin terglikasi dan
kadar insulin selama kehamilan. Tapi pada tingkat malformasi. Berdasarkan review
beberapa wanita hamil terjadi kegagalan sistematik dari beberapa penelitian
meningkatkan produksi insulin relatif observasional, diperkirakan bahwa
terhadap tingkat resistensi insulin, yang penurunan risiko relatif terhadap
pada akhirnya berakibat terjadi malformasi kongenital untuk tiap
hiperglikemia dan terbentuk diabetes penurunan 1% HbA1C berkisar antara
melitus gestasional (10). 0,39 – 0,59. Dengan konseling pra-
konsepsi dan melakukan pengaturan
glukosa darah secara intensif sebelum
3588
 konsepsi dan selama kehamilan awal, kepala atau toraks-kepala. Hal ini
dapat mengurangi frekuensi anomali merupakan akibat dari rantai kausal
hingga pada angka yang mendekati hiperglikemi maternal  hiperglikemia
populasi normal (8,12). fetal  hiperinsulinemia fetal 
2. Polihidramnion makrosomia. Bayi makrosomi dari ibu
Pada kehamilan lanjut, diabetes memiliki konsentrasi peptida C
polihidramnion, yang merupakan (melambangkan sekresi insulin
komplikasi umum dari ibu hamil yang endogen) yang lebih tinggi pada darah
tidak terkontrol diabetesnya, dapat tali pusat atau cairan amnion
menyebabkan partus prematur. dibandingkan bayi normal.
Polihidramnion juga meningkatkan Pencegahan hiperglikemia maternal
risiko abrubsio plasenta dan atonia uteri selama kehamilan dapat menurunkan
post partum. Polihidramnion adalah insiden makrosomia. Tampaknya
berlebihnya volume cairan amnion ambang glikemik untuk terjadinya
(>1000 mL, kadang >3000 mL). makrosomia adalah bila kadar puncak
Keadaan ini paling sering dihubungkan glukosa darah postprandial >130 mg/dL.
dengan makrosomia. Kelebihan cairan Namun di sisi lain bila kontrol glikemik
amnion ini berhubungan bukan hanya terlalu ketat (kadar puncak glukosa
dengan konsentrasi glukosa atau bahan darah postprandial <110 mg/dL)
lainnya pada cairan amnion atau dihubungkan dengan insufisiensi
kelebihan produksi urin janin seperti pertumbuhan janin dan bayi kecil masa
yang terlihat dari perubahan ukuran kehamilan.
kandung kemih pada USG, tetapi juga Komplikasi makrosomia termasuk
dihubungkan dengan menurunnya disproporsi fetopelvik yang berakibat
kemampuan menelan janin serta terjadinya distosia bahu, trauma plexus
prolaktin cairan amnion dan desidual. brakialis, dan fraktur klavikula serta
Polihidramnion jarang terjadi pada humeral. Neonatus dengan makrosomia
wanita dengan diabetes yang terkontrol juga memiliki peningkatan risiko
(8). terhadap hipoglikemi,
3. Makrosomia hiperbilirubinemia, hipokalsemia,
Makrosomi berarti berat lahir > sindrom distres pernapasan, dan
persentil 90 untuk umur gestasi, disertai polisitemia.
dengan peningkatan simpanan lemak, Sedangkan untuk efek samping
panjang badan, serta rasio adomen- maternal akibat persalinan vaginal yang
3589
 sulit yaitur laserasi perineal yang berat melalui skrining dan terapi bakteriuri
yang diikuti inkontinensia urin dan/ atau asimtomatik. Kontrol glikemik yang
alvi (8,11). bagus pada ibu diabetes sangat besar
4. Intrauterine growth retardation (IUGR) dampaknya dalam menurunkan risiko
Janin dari ibu yang diabetes dalam kelahiran mati (8).
jangka waktu lama dan yang telah 6. Hipoglikemi neonatus
mengalami komplikasi vaskular dapat Hipoglikemia merupakan suatu
menderita restriksi pertumbuhan keadaan yang umum terjadi dalam 48
intrauterin yang disebabkan perfusi jam setelah kelahiran dari ibu dengan
uteroplasenta yang tidak adekuat. hiperglikemia dan diartikan sebagai
Diameter tubuh bayi dapat berada di glukosa darah di bawah 36 mg/dL tanpa
bawah normal dalam pengukuran USG, memandang umur kehamilan. Risiko ini
tapi yang paling dipengaruhi karena sama besar bagi bayi dari ibu dengan
perfusi tak adekuat adalah diameter diabetes tipe 2 maupun tipe 1.
abdominal. Sering juga terjadi Hipoglikemia neonatus dihubungkan
oligohidramnion dan pemantauan aliran dengan kontrol glukosa ibu yang buruk
darah tali pusat yang abnormal dan peningkatan kadar insulin janin
menggunakan Doppler. Ibu yang seperti selama persalinan dan setelah lahir,
ini memerlukan istirahat yang cukup, meskipun penelitian – penelitian
kontrol tekanan darah yang cermat terhadap kadar insulin cairan amnion
(target <135/85 mmHg), kontrol glukosa menemukan bahwa semakin tinggi kadar
darah tetap normal, dan pemantauan insulin dalam cairan amnion pada akhir
janin secara intensif (8,11). trimester ketiga, semakin tinggi risiko
5. Kematian intrauterin hipoglikemi neonatus. Janin dari ibu
Risiko kematian janin intrauterin diabetes juga memiliki sekresi
lebih besar bila diabetes tak terkontrol katekolamin dan glukagon yang rendah,
baik, demikian pula insiden kematian sehingga hipoglikemi juga berhubungan
janin mencapai 50% bila terjadi dengan hilangnya produksi glukosa oleh
ketoasidosis pada ibu. Kematian janin hepar dan oksidasi asam lemak bebas.
juga dihubungkan dengan preeklamsi- Gejala bayi yang hipoglikemi berupa
eklamsi yang umum terjadi pada letargi yang berhubungan dengan apnea,
kehamilan yang disertai diabetes, takipnea, sianosis, atau kejang.
dihubungkan juga dengan pielonefritis, Pemberian makan menggunakan botol
suatu keadaan yang saat ini bisa dicegah air berisi dextrosa 10% dalam 1 jam
3590
 setelah lahir harus dilakukan pada bayi termasuk kontrol gula yang buruk
yang berisiko. Bila tindakan ini tidak sebelum dan selama kehamilan,
berhasil, dapat diberikan cairan dextrosa hipertensi, dan mungkin banyak faktor
intravenus. Biasanya tidak terjadi gejala pertumbuhan dari jaringan plasenta.
sisa jangka panjang oleh karena Oleh karena itu, sangat penting adanya
hipoglikemi janin ini. Dengan tata laksana diabetes prakonsepsi secara
mempertahankan kadar gula ibu di intensif. Selama kehamilan,
bawah 144 mg/dL serta kontrol gula pemeriksaan oftalmologi
ketat selama persalinan dapat berkesinambungan sangatlah penting
menurunkan angka kejadian hipoglikemi dilakukan pada ibu diabetes tipe 1
neonatus (8,11). maupun tipe 2, dan mungkin
7. Gastroenteropati diabetik memerlukan terapi fotokoagulasi laser
Pada awal masa kehamilan, terhadap retina (8).
gastroparesis diabetik dapat memicu 9. Nefropati diabetik
mual muntah yang berat (hiperemesis Risiko perburukan nefropati
gravidarum), yang kadang – kadang diabetik selama kehamilan bergantung
dapat berlanjut hingga trimester ketiga. pada fungsi ginjal awal dan derajat
Obat – obatan yang merangsang hipertensi. Ekskresi albumin urin total
motilitas lambung seperti eritromisin tidak meningkat secara bermakna pada
mungkin berguna, tapi banyak pasien kehamilan normal, tapi dapat pula
yang memerlukan nutrisi parenteral meningkat dua kali lipat pada kehamilan
untuk mendapatkan kecukupan nutrisi tanpa komplikasi. Wanita diabetes
bagi perkembangan janin (8). dengan mikroalbuminuria (30-299 mg/
8. Retinopati diabetik 24 jam) dapat mengalami perburukan
Retinopati diabetik yang sudah ada albuminuria selama kehamilan, 15 –
sebelumnya mungkin berkembang 45% di antaranya berkembang menjadi
selama kehamilan, tapi biasanya sindrom preeklamsi. Albuminuria ini
membaik lagi setelah melahirkan. biasanya membaik setelah kelahiran.
Kecepatan progresi untuk terjadi Wanita dengan makroalbuminuria
neovaskularisasi (retinopati diabetik (albumin urin 24 jam > 300 mg) dan
proliferatif) adalah sebesar 6% bila fungsi ginjal yang baik pada awal
retinopati sebelumnya ringan, 18% bila kehamilan (kreatinin serum <1,2 mg/dL,
sedang, dan 38% bila berat. Faktor risiko klirens kreatinin >80 mL/menit) dapat
terjadinya progresi retinopati proliferatif mengalami penurunan sedang fungsi
3591
 ginjal selama kehamilan, dan sekitar 6% kehamilan sebelumnya dan saat ini
akhirnya menjadi gagal ginjal beberapa memiliki keadaan prediabetes harus
tahun setelah kehamilan. Jika fungsi mendapatkan intervensi gaya hidup atau
ginjal pada awal kehamilan memang metformin untuk mencegah diabetes (13).
sudah terganggu (kreatinin serum >1,2 Diagnosa untuk DMG dapat
mg/dL, klirens kreatinin <80 mL/menit), dilakukan melalui 2 cara, baik satu tahap
maka 35 – 40% ibu diabetes akan maupun dua tahap.
mengalami penurunan fungsi ginjal 1. Pemeriksaan satu tahap
lebih lanjut selama kehamilan, dan 45 – Pemeriksaan ini sesuai dengan
50% di antaranya menjadi gagal ginjal rekomendasi International Association of
beberapa tahun kemudian. Oleh karena the Diabetes and Pregnancy Study Groups
itu, konseling prakonsepsi yang cermat (IADPSG). Dilakukan dengan TTGO (Tes
cukup penting bagi pasien – pasien ini Toleransi Glukosa Oral) yaitu memberikan
dan keluarganya (8). beban 75 gram glukosa anhidrus pada pagi
hari setelah berpuasa minimal 8 jam.
Skrining dan Diagnosis
Pemeriksaan glukosa plasma dilakukan saat
Diabetes melitus gestasional
pasien puasa, dan setelah 1 dan 2 jam
didefenisikan sebagai adanya intoleransi
setelah pemberian beban glukosa 75 gram
glukosa yang diketahui pertama kali saat
(15). Diagnosa DMG ditegakkan bila
hamil, tanpa memandang apakah keadaan
memenuhi salah satu dari kriteria berikut:
tersebut telah terjadi sebelum kehamilan
 Puasa : > 92 mg/dL
ataupun tetap ada setelah melahirkan.
 1 jam : > 180 mg/dL
Dengan demikian, pengertian ini juga
 2 jam : > 153 mg/dL
meliputi DM tipe 1 maupun tipe 2 yang
2. Pemeriksaan dua tahap
diketahui pertama kali saat hamil (13).
Pemeriksaan ini sesuai dengan
American Diabetes Association
rekomendasi National Institutes of Health
(ADA) merekomendasikan untuk setiap
(NIH). Dilakukan melalui 2 tahap, tahap 1
wanita hamil dengan faktor risiko untuk
dengan GLT (Glucose Load Test) yaitu
melakukan penapisan diabetes tipe 2 yang
memberikan beban 50 gram glukosa
belum terdiagnosa pada kunjungan prenatal
anhidrus pada pasien tanpa puasa
pertamanya. Sedangkan untuk wanita tanpa
sebelumnya. Pemeriksaan glukosa plasma
faktor risiko, penapisan untuk DMG
dilakukan 1 jam setelah itu. Bila nilainya >
dianjurkan pada kehamilan 24-28 minggu.
140 mg/dL, dilanjutkan dengan TTGO 100
Wanita hamil dengan riwayat DMG pada

3592
gram. TTGO 100 gram ini harus dilakukan Carpenter/Coustan ataupun ambang
pada pasien yang puasa. Dikatakan DMG National Diabetes Data Group (NDDG)
bila minimal dua dari empat nilai berikut sesuai tabel 1.
didapatkan, bisa menggunakan ambang
Tabel 1. Diagnosa DMG berdasarkan metode dua tahap (16)
Carpenter/Coustan atau NDDG
Puasa 95 mg/dL 105 mg/dL
1 jam 180 mg/dL 190 mg/dL
2 jam 155 mg/dL 165 mg/dL
3 jam 140 mg/dL 145 mg/dL
NDDG: National Diabetes Data Group
Sejak tahun 2013 ACOG (The American Diabetes melitus gestasional
College of Obstetricians and ditandai oleh peningkatan risiko
Gynecologists) mendukung pendekatan dua makrosomia dan komplikasi saat
tahap ini. Namun, ACOG melahirkan, dan juga peningkatan risiko
merekomendasikan ambang yang lebih diabetes pada ibu setelah melahirkan.
rendah yaitu 135 mg/dL untuk tahap Hubugan antara makrosomia dan
pertama pada populasi etnis berisiko tinggi komplikasi saat melahirkan berbanding
dengan prevalensi DMG yang tinggi, dan lurus dengan hiperglikemia yang progresif
Asia Tenggara termasuk salah satu di (17). Hingga saat ini terdapat beberapa
antaranya (14). macam penelitian acak terkontrol yang
Baik pemeriksaan satu tahap merekomendasikan diet, olahraga, dan
maupun dua tahap masing-masing memiliki perubahan gaya hidup untuk menurunkan
data yang mendukung rekomendasi risiko tersebut (18,19).
tersebut. Oleh karena itu, keputusan untuk 1. Pengaturan gaya hidup
memilih strategi mana yang Yang dimaksudkan dengan pengaturan
diimplementasikan harus didasarkan pada gaya hidup di sini adalah terapi nutrisi,
faktor lain yang belum diukur, seperti aktifitas fisik, pengaturan berat badan,
perkiraan cost-benefit dan infrastruktur tergantung berat badan sebelum hamil,
yang tersedia secara lokal, nasional, dan monitor kadar glukosa untuk
maupun internasional (13). mencapai target yang
direkomendasikan. Adapun target
Manajemen Diabetes dalam Kehamilan glukosa yang direkomendasikan oleh
Fifth International Workshop-

3593
 Conference on Gestational Diabetes adalah gliburid, tapi gliburid
Mellitus yaitu (20): lebih inferior dari insulin dan
 Puasa : < 95 metformin oleh karena obat ini
mg/dL dan salah satu dari meningkatkan risiko hipoglikemi
 1 jam postprandial : < neonatus dan makrosomia (13).
140 mg/dL atau Hasil yang serupa juga
 2 jam postprandial : < ditemukan oleh Balsells dkk
120 mg/dL dalam metaanalisa yang
Diabetes melitus tipe 2 pregestasional membandingkan glibenklamid
sering dihubungkan dengan obesitas. (gliburid) dengan insulin. Ketika
Pertambahan berat badan selama dibandingkan dengan insulin,
kehamilan yang direkomendasikan kelompok glibenklamid
untuk wanita yang berat badannya dihubungkan dengan berat badan
berlebih adalah 15-25 pon (6,8–11,3 kg), lahir 100 g lebih berat,
dan untuk wanita obes sebesar 10-20 pon hipoglikemi neonatal dua kali
(4,5-9 kg). lebih tinggi, dan makrosomia
2. Terapi medikamentosa lebih dari dua kali lebih tinggi
Bila kadar hiperglikemia yang diketahui (22).
pada awalnya tinggi, mungkin  Metformin
memerlukan intervensi obat-obatan Suatu metaanalisis yang
selain pengaturan gaya hidup. Di dilakukan oleh Balsells dkk yang
Amerika Serikat insulin merupakan agen membandingkan penggunaan
yang dianjurkan untuk terapi GDM lini metformin dibandingkan dengan
pertama. Selain insulin, obat-obatan glibenclamide (gliburid),
yang tergolong aman dalam kehamilan didapatkan bahwa metformin
yaitu metformin dan gliburid (kehamilan dihubungkan dengan
kategori B). Namun, kedua obat ini peningkatan berat badan
melewati plasenta dan data keamanan maternal yang lebih rendah, berat
jangka panjangnya masih belum tersedia badan lahir yang lebih rendah,
(21). makrosomia yang lebih sedikit,
 Sulfonilurea serta bayi besar untuk umur
Sulfonilurea yang bisa kehamilan yang juga lebih
digunakan dalam terapi DMG sedikit. Namun, kegagalan terapi

3594
dengan metformin lebih tinggi lebih memilih untuk
dibandingkan dengan menggunakan metformin lagi
glibenklamid yaitu 26,8% versus untuk kehamilan mereka
23,5%. Metformin juga berikutnya bila dibandingkan
dihubungkan dengan glukosa dengan wanita yang
darah puasa yang lebih tinggi menggunakan insulin (28).
(22). Meskipun metformin telah
ADA sendiri diketahui melewati plasenta,
merekomendasikan penggunaan penelitian yang dilakukan oleh
metformin sebagai terapi DMG Bolton dkk terhadap penggunaan
di samping insulin (13). metformin pada wanita
Metformin dapat menjadi obat penderita sindrom ovarium
yang lebih disukai daripada polikistik (PCOS) tidak
insulin bila penggunaan tunggal menemukan adanya efek
metformin cukup untuk samping yang merugikan
mengontrol kadar glukosa ibu terhadap janin yang dilaporkan
hamil, oleh karena metformin (27). Dalam hal ini, wanita
dihubungkan dengan risiko dengan PCOS dapat terekspos
hipoglikemi yang lebih rendah terhadap metformin pada
dan potensinya untuk menekan sebagian atau keseluruhan proses
pertambahan berat badan (22). embriogenesis. Namun, perlu
Suatu studi yang dilakukan oleh diinformasikan juga kepada
Rowan dkk mengenai pasien bahwa obat ini melewati
penggunaan metformin dalam plasenta dan meski belum ada
kehamilan menemukan bahwa bukti efek samping pada janin,
metformin tidak dihubungkan studi jangka panjangnya masih
dengan peningkatan risiko belum banyak.
anomali kongenital, ataupun  Insulin
komplikasi maternal dan Insulin merupakan agen
neonatal bila dibandingkan pilihan pada DM tipe 1 dan 2
dengan insulin, kecuali untuk pregestasional bila kadar gula
tingginya tingkat persalinan tidak dapat dikontrol dengan
prematur (28). Wanita yang diet, olahraga, dan metformin
menggunakan metformin juga
3595
(13). Semua insulin termasuk terjadi sedikit penurunan
dalam kehamilan kategori B, kebutuhan insulin. Kebutuhan
kecuali glargin, glulisin, dan akan insulin ini akan menurun
degludec yang termasuk kategori drastis setelah persalinan, baik
C. pada diabetes tipe 1 maupun tipe
Insulin perlu dititrasi 2. Oleh karena kompleksnya
berkala selama kehamilan oleh pengaturan kebutuhan insulin
karena fisiologi kehamilan dalam kehamilan, perlu adanya
menyebabkan kebutuhan akan kerja sama tim dalam
insulin berubah seiring penanganannya yang terdiri dari
bertambahnya umur kehamilan. ahli kandungan, ahli endokrin,
Pada trimester pertama sering ahli nutrisi, dan perawat.
terjadi penurunan kebutuhan
insulin harian total, terutama Pemantauan Pasca Persalinan
pada ibu hamil penderita DM 1. Laktasi
tipe 1 yang mungkin mengalami Semua wanita termasuk penderita
peningkatan episode diabetes harus didukung untuk
hipoglikemi. Perlu adanya memberikan ASI (Air Susu Ibu) segera
edukasi bagi pasien dan anggota setelah melahirkan. Tujuan menyusui ini
keluarga untuk mencegah dan selain untuk memenuhi kebutuhan
mengatasi risiko hipoglikemia nutrisi dan memberikan kekebalan tubuh
tersebut. Memasuki trimester bagi bayi, juga dapat memberikan
kedua, resistensi insulin yang keuntungan metabolik jangka panjang
meningkat cepat memerlukan bagi ibu dan bayinya. Keuntungan
peningkatan dosis insulin metabolik yang dimaksud yaitu
mingguan atau dua mingguan penurunan insiden diabetes tipe 2 bagi
agar dapat mencapai target ibu yang sebanding dengan lamanya
glikemik. Secara umum, insulin pemberian ASI (23), serta dapat
basal diberikan dalam proporsi mencegah onset diabetes pada anak-
yang lebih kecil dari dosis harian anak (24).
total (<50%), sedangkan insulin 2. Diabetes Melitus Gestasional
prandial mendapat porsi yang Wanita dengan DMG harus
lebih besar (>50%). Di akhir diperiksa untuk diabetes yang persisten
trimester ketiga kehamilan, atau prediabetes pada 6-12 minggu
3596
setelah melahirkan. Pemeriksaan melakukan pola diet yang sehat, maka
dilakukan menggunakan metode TTGO ADA merekomendasikan cara ini tetap
(Tes Toleransi Glukosa Oral) dengan diterapkan untuk menurunkan berat
kriteria yang digunakan untuk populasi badan setelah melahirkan (13).
tidak hamil. Tes Toleransi Glukosa Oral Penelitian lain yang dilakukan Ratner
lebih direkomendasikan dibandingkan dkk menemukan bahwa penggunaan
A1C oleh karena A1C mungkin masih metformin bersamaan dengan perubahan
dipengaruhi oleh kehamilan dan gaya hidup secara intensif dapat
persalinan, yaitu lebih rendah oleh mencegah atau menunda progresi
karena meningkatnya turnover sel darah menjadi diabetes pada wanita
merah saat hamil atau karena kehilangan prediabetes dan yang memiliki riwayat
darah saat persalinan. Oleh karena DMG DMG (26).
dihubungkan dengan peningkatan risiko Untuk ibu yang menggunakan
maternal untuk diabetes, maka ibu juga insulin selama kehamilan, perlu adanya
harus diperiksa setiap 1-3 tahun sekali pemantauan untuk mencegah
bila pemeriksaan TTGO 75 gram pada 6- hipoglikemia setelah persalinan. Hal ini
12 minggu tersebut normal. Frekuensi penting oleh karena sensitifitas insulin
skrining tergantung pada faktor risiko meningkat bersamaan dengan lepasnya
lainnya, seperti riwayat keluarga, BMI plasenta dan kemudian kembali ke
sebelum hamil, dan kebutuhan obat- nilainya sebelum hamil dalam 1-2
obatan penurun glukosa selama minggu.
kehamilan (13). 3. Kontrasepsi
Wanita dengan riwayat DMG Merencanakan kehamilan
memiliki peningkaran risiko sangat merupakan hal yang penting bagi wanita
besar untuk konversi menjadi diabetes dengan diabetes pregestasional terkait
tipe 2 seiring waktu, tidak hanya dalam dengan pentingnya kontrol glikemik pra
kerangka waktu 6-12 minggu post konsepsi. Itulah sebabnya semua wanita
partum saja. Suatu penelitian prospektif diabetes yang aktif secara seksual harus
yang dilakukan oleh Tobias dkk dalam ditawarkan untuk melakukan program
Nurses’ Health Study II menemukan keluarga berencana. Hal ini juga berlaku
adanya penurunan risiko diabetes yang pada ibu segera setelah melahirkan.
bermakna pada wanita dengan riwayat Pilihan dan rekomendasi kontrasepsi
DMG yang mengikuti pola makan yang pada wanita dengan diabetes sama
sehat (25). Bila selama hamil ibu telah dengan mereka yang tanpa diabetes.
3597
 Risiko dari kehamilan yang tidak
direncanakan lebih besar daripada risiko
yang mungkin didapatkan dari pilihan
kontrasepsi itu sendiri.
Ringkasan
Diabetes melitus gestasional
didefenisikan sebagai adanya intoleransi
glukosa yang diketahui pertama kali saat
hamil, tanpa memandang apakah keadaan
tersebut telah terjadi sebelum kehamilan
ataupun tetap ada setelah melahirkan.
American Diabetes Association (ADA)
merekomendasikan untuk setiap wanita
hamil dengan faktor risiko
melakukan penapisan diabetes tipe 2 yang
belum terdiagnosa pada kunjungan prenatal
pertamanya. Sedangkan untuk wanita tanpa
faktor risiko, penapisan untuk DMG
dianjurkan pada kehamilan 24-28 minggu.
Wanita hamil dengan riwayat DMG pada
kehamilan sebelumnya dan saat
memiliki keadaan prediabetes
mendapatkan intervensi gaya hidup atau
metformin untuk mencegah diabetes.
Diagnosa untuk DMG dapat dilakukan
melalui 2 cara, baik satu tahap maupun dua
tahap.
Manajemen diabetes
kehamilan terdiri dari pengaturan gaya
hidup dan medikamentosa. Yang termasuk
pengaturan gaya hidup yaitu pengaturan
diet, aktifitas fisik, pengaturan berat badan,
dan monitor kadar glukosa darah. Obat-
obatan yang tergolong aman
penggunaannya bagi penderita diabetes
dalam kehamilan yaitu metformin dan
insulin. Semua insulin termasuk dalam
kehamilan kategori B, kecuali glargin,
glulisin, dan degludec yang termasuk
kategori C.
Setelah persalinan, wanita dengan
DMG harus diperiksa untuk diabetes yang
persisten atau prediabetes pada 6-12
minggu setelah melahirkan. Wanita dengan
riwayat DMG memiliki peningkaran risiko
sangat besar untuk konversi menjadi
diabetes tipe 2 seiring waktu, tidak hanya
untuk dalam kerangka waktu 6-12 minggu post
partum saja. Semua wanita diabetes yang
aktif secara seksual harus ditawarkan untuk
melakukan program keluarga berencana,
termasuk ibu segera setelah melahirkan.
Pilihan dan rekomendasi kontrasepsi pada
wanita dengan diabetes sama dengan
ini mereka yang tanpa diabetes.
harus
Daftar Pustaka
1. Riset Kesehatan Dasar. Badan
Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. 2013. Jakarta
dalam 2. Adam JMF and Purnamasari Dyah.
Diabetes melitus gestasional. Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setitati S, eds, In: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, 5th ed. Jakarta: Interna
Publishing. 2009. p.1952-6.
3598
3. Ahn JT, Hibbart JU. Gestational and Clinical Endocrinology, 9th ed.
Diabetes. Craigo SD, Baker ER, eds, In New York : McGraw Hill Medical.
: Practical Pathways in Obstetrics and 2011.p.644-52
Gynecology. New York : The McGraw- 9. Catalano PM. Obesity, insulin
Hill Companies.2005. resistance, and pregnancy outcome.
4. Devien PC. Pregestational Diabetes. Focus Review on Obesity.
Craigo SD, Baker ER, eds, In : Practical Reproduction 2010;140: 365-371
Pathways in Obstetrics and 10. Kühl C. Etiology of gestational
Gynecology. New York : The McGraw- diabetes. Baillieres Clin Obstet
Hill Companies.2005. Gynaecol. 1991;5: 279–92.
5. Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM, 11. HAPO Study Cooperative Research
Amini SB, Sims EA. Longitudinal Group. Hyperglycemia and adverse
changes in insulin release and insulin pregnancy outcomes. N Engl J Med
resistance in nonobese pregnant 2008;358:1991.
women. Am J Obstet Gynecol. 12. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD,
1991;165: 1667-1672. Jovanovic-Peterson L, Main EK,
6. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR, Zigrang WD. Preconception
Calles J, Roman NM, Amini SB, et al. management of diabetes continued
Carbohydrate metabolism during through early pregnancy prevents the
pregnancy in control subjects and excess frequency of major congenital
women with gestational diabetes. Am J anomalies in infants of diabetic
Physiol Endocrinol Metab. 1993;264: mothers. JAMA 1991;265:731-6
E60–E67. 13. American Diabetes Association.
7. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR, Standards of Medical Care in Diabetes.
Roman NM, Amini SB, Sims EA. Diabetes care–2016. Diabetes care
Longitudinal changes in basal hepatic 2016;1(Suppl.1):S18-S97
glucose production and suppression 14. Committee on Practice Bulletins-
during insulin infusion in normal Obstetrics. Practice Bulletin No.137:
pregnant women. Am J Obstet Gynecol gestational diabetes mellitus. Obstet
1992;167:913–9 Gynecol 2013;122:406-416
8. Masharani Umesh, German MS. 15. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B,
Pancreatic hormones and diabetes Buchanan TA, Catalano PA, Damm P,
mellitus. Gardner DG, Shoback et al. International Association of
Dolores, eds. In : Greenspan’s Basic Diabetes and Pregnancy Study Groups
3599
 Consensus Panel. International International Workshop-Conference on
Association of Diabetes and Pregnancy Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes
Study Groups recommendations on the Care 2007;30(Suppl. 2):S251–S260
diagnosis and classification of 21. Coustan DR. Pharmacological
hyperglycemia in pregnancy. Diabetes management of gestational diabetes: an
Care 2010; 33:676–682 overview. Diabetes Care
16. Vandorsten JP, DodsonWC, Espeland 2007;30(Suppl. 2):S206–S208
MA, Grobman WA, Guise JM, Mercer 22. Balsells M, Garcia-Patterson A, Sola I,
BM, et al. NIH consensus development Roque M, Gich I, Corcoy R.
conference: diagnosing gestational Glibenclamide, metformin, and insulin
diabetes mellitus. NIH Consens State for the treatment of gestational
Sci Statements 2013;29:1–31 diabetes: a systematic review and meta-
17. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, analysis. BMJ 2015;350:h102
Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan 23. Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett
DR, et al. HAPO Study Cooperative WC, Manson JE, Michels KB. Duration
Research Group. Hyperglycemia and of lactation and incidence of type 2
adverse pregnancy outcomes. N Engl J diabetes. JAMA 2005; 294:2601–2610
Med 2008;358:1991–2002 24. Pereira PF, Alfenas RdeCG, Ara ´ ujo
18. Middleton P. Diet and exercise RM. Does breastfeeding influence the
interventions for preventing gestational risk of developing diabetes mellitus in
diabetes mellitus. Cochrane Database children? A review of current evidence.
Syst Rev 2015;4:CD010443 J Pediatr (Rio J) 2014;90:7–15
19. Koivusalo SB, Rono K, Klemetti MM, 25. Tobias DK, Hu FB, Chavarro J, Rosner
Roine RP, Lindstrom J, Erkkola M,et al. B, Mozaffarian D, Zhang C. Healthful
Gestational diabetes mellitus can be dietary patterns and type 2 diabetes
prevented by lifestyle intervention: the mellitus risk among women with a
Finnish Gestational Diabetes history of gestational diabetes mellitus.
Prevention Study (RADIEL): a Arch Intern Med 2012;172:1566–1572
randomized controlled trial. Diabetes 26. Ratner RE, Christophi CA, Metzger
Care 2016;39:24–30 BE, Dabelea D, Bennett PH, Pi-Sunyer
20. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan X, et al.Diabetes Prevention Program
DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden Research Group. Prevention of diabetes
DR, et al. Summary and in women with a history of gestational
recommendations of the Fifth diabetes: effects of metformin and
3600
 lifestyle interventions. J Clin
Endocrinol Metab 2008;93:4774–4779
27. Bolton S, Cleary B, Walsh J, Dempsey
E, Turner M. Continuation of
metformin in the first trimester of
women with polycystic ovarian
syndrome is not associated with
increased perinatal morbidity. Eur J
Pediatr 2009; 168: 203-206.
28. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin
MR, Moore MP. Metformin versus
insulin for the treatment of gestational
diabetes. N Engl J Med 2008; 358:
2003-2015.

3601