1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................i
DAFTAR TABEL....................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1. Latar Belakang.........................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah....................................................................................2
1.3. Tujuan......................................................................................................2
1.4. Manfaat....................................................................................................2
1.5. Luaran.....................................................................................................3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................4
2.1. Paving Block.............................................................................................4
2.2. Slag Nikel.................................................................................................5
2.3. Semen.......................................................................................................5
2.4. Air............................................................................................................6
2.5. Kuat Tekan..............................................................................................6
2.6. Penyerapan Air........................................................................................7
BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN...........................................................................8
3.1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan..............................................................8
3.2. Bahan dan Alat.........................................................................................8
3.3. Tahap Pelaksanaan...................................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................12
4.1. Anggaran Biaya......................................................................................12
4.1. Jadwal Kegiatan.....................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................13
LAMPIRAN..........................................................................................................15
 2

DAFTAR TABEL

Tabel Judul Hal

3.1 Kekuatan fisis bata beton (paving block) untuk lantai ……………… 10
4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-KI …………… 12
4.2 Format Jadwal Kegiatan PKM-KI …………………………............... 12
 3

DAFTAR GAMBAR

Gambar Judul Hal

2.1 Bentuk Dan Ukuran Paving Block ……………………………. 4
3.1 Alur Tahapan Pelaksanaan PKM-KI …………………………. 11
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pembangunan infrastruktur pada sebuah negara tidak akan bisa
dihentikan. Dengan peningkatan proyek pembangunan dunia sebesar 6%-
9% per tahun. Maka permintaan material konstruksi juga terus meningkat.
Namun, di sisi lain, ketersediaan material konstruksi di alam sangat
terbatas. Maka dari itu, dibutuhkan solusi agar sumber daya alam tetap
terjaga dan pembangunan infrastruktur tetap berjalan. Salah satu solusinya
adalah mencari material alternatif pengganti material konstruksi. (Wijaya
and Astutiningsih 2021).
Kebutuhan agregat dalam campuran Beton cukup besar sementara
tingkat ketersediaan material akan semakin sulit diperoleh, maka perlu
dipikirkan untuk memanfaatkan sumber alternative bahan terbuang seperti
slag nikel untuk dikombinasikan dengan agregat alami. Pemikiran ini
dapat menjadi solusi dalam penyelesian masalah lingkungan dengan
mereduksi keberadaan limbah slag nikel serta menghasilkan kontruksi
beton yang lebih murah. (Muhammad Muhsar, Abdul Kadir 2021).
Salah satu bidang industri yang berkembang adalah industri
kontruksi khususnya pembangunan infrastruktur dan properti yang
membutuhkan material salah satunya adalah paving block. Paving block
adalah suatu komposisi bahan bangunan yang terbuat dari campuran
semen portland atau bahan perekat hidrolis lainnya, air dan agregat dengan
atau tanpa bahan tambahan lainnya yang tidak mengurangi mutu beton
tersebut (SNI 03–0691-1996) (Aprianto and Triastianti 2020).
Dengan semakin meluasnya penggunaan paving block sebagai
bahan perkerasan, maka diperlukan suatu upaya untuk meningkatkan mutu
paving block, salah satunya dengan menggunakan bahan pengganti yakni
slag (limbah) nikel dari PT. GNI di Morowali Utara, Sulawesi Tengah.
Banyaknya jumlah slag nikel yang dihasilkan namun masih kurang
dimanfaatkan, mendorong diadakannya PKM-KI tentang penggunaan slag
nikel sebagai bahan bangunan. Dengan memanfaatkan limbah nikel, maka
hal ini dapat menjadi alternatif pemecahan masalah limbah bagi industri
nikel, dan bagi pengusaha paving block dapat menjadi kegiatan yang
memiliki nilai ekonomi. (Jalali et al. 2017).

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan maka rumusan
masalah yang ingin dipecahkan pada program ini adalah sebagai berikut:
 2

1. Bagaimana paving block dengan bahan slag nikel dapat menjadi solusi
untuk mengurangi limbah industri dan bisa digunakan untuk
masyarakat luas?
2. Bagaimana mengetahui persentase yang tepat penggunaan slag nikel
sebagai bahan pengganti pasir pada paving block ?
3. Bagaimana pengujian untuk mengetahui sifat fisis (kuat tekan dan
penyerapan air) paving block akibat adanya slag nikel ?

1.3. Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah maka tujuan yang akan dicapai dari
program ini adalah untuk mengurangi limbah industri dan mengetahui
kelayakan bahan slag nikel sebagai pengganti agregat halus dalam
pembuatan paving block.

1.4. Manfaat
Adapun manfaat dari Program Kreativitas Mahasiswa dalam bentuk karya
inovatif dan Teknologi (PKM-KI) yang diharapkan, yakni : sebagai salah
satu cara mengurangi limbah baik pada industri maupun lingkungan di
sekitarnya, sebagai alternatif pemecahan masalah dalam hal penanganan
limbah pada wilayah pertambangan dan industri nikel,dapat menjadi solusi
inovatif dalam pemanfaatan slag nikel, serta dapat mengurangi
pencemaran lingkungan akibat timbunan limbah slag nikel yang tidak
tertangani dengan baik.

1.5. Luaran
Luaran yang diharapkan dalam Program Kreativitas Mahasiswa Karya
Inovatif (PKM-KI) ini adalah sebagai berikut:
1. Laporan Kemajuan PKM;
2. Laporan Akhir PKM,
3. Produk inovatif skala penuh yang fungsional dan dioperasionalkan
oleh penggunanya.
 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Paving Block

Paving block adalah bahan bangunan yang dibuat dari campuran
semen, pasir dan air, sehingga karakteristiknya hampir mendekati dengan
karakteristik mortar. Paving block memiliki nilai estetika yang bagus,
karena selain memiliki bentuk segiempat ataupun segibanyak dapat pula
berwarna seperti aslinya ataupun diberikan zat pewarna dalam komposisi
pembuatan.
Paving block merupakan produk bahan bangunan dari semen yang
digunakan sebagai salah satu alternatif penutup atau pengeras permukaan
tanah. Sebagai bahan penutup dan pengeras permukaan tanah paving block
sangat luas penggunaaanya untuk keperluan, biasanya paving block
digunakan untuk pengerasan dan memperiman dan jalan komplek
perumahan. (SULISTIYONO 2018).

gambar 2.1 bentuk dan

ukuran paving block

Adapun kelebihan
paving block dibandingkan dengan bahan bangunan lainnya yaitu harganya
relatif murah dikarenakan bahan-bahan untuk membuatnya sangat mudah
didapatkan, kemudian termasuk ke dalam bahan bangunan yang terkenal
keawetannya, dengan daya serap air yang cukup tinggi, tahan karat, tahan
kebakaran, serta tahan aus. Penggunaannya yang telah banyak diterapkan di
berbagai tempat membuat paving block tampak lebih familiar. Namun,
semakin meningkatnya minat masyarakat dalam pembuatan paving block
sebagai bahan bangunan, menjadi tidak sesuai dengan ketersediaan kualitas
bahan yang ada. (Sulaifa 2013).
 4

2.2. Slag Nickel

Slag (ampas) adalah limbah hasil industri dalam proses peleburan
logam. Slag berupa residu atau limbah yang berwujud gumpalan
menyerupai logam, memiliki kualitas rendah karena bercampur dengan
bahan-bahan lain yang susah untuk dipisahkan. Slag terjadi akibat
penggumpalan mineral silika, potas dan soda dalam proses peleburan
logam atau melelehnya mineral-mineral tersebut dari bahan wadah pelebur
akibat proses panas yang tinggi. Ampas nikel (Nickel Slag) adalah limbah
buangan dari industri pengolahan nikel membentuk liquid panas yang
kemudian mengalami pendinginan sehingga membentuk batuan alam yang
terdiri dari slag padat dan slag yang berpori. Berdasarkan bentuknya, slag
nikel dapat dibedakan menjadi tiga tipe yaitu high, medium dan low slag.
(Laratika 2018)
Slag nickel merupakan salah satu limbah padat dari hasil
penambangan dan proses pengolahan nikel. Jumlah slag nikel kian hari kian
menumpuk, karena setiap proses pemurnian satu ton produk nikel
menghasilkan limbah padat 50 kalinya, setara 50 ton. Sehingga dari hasil
limbah yang cukup banyak, dilakukan penelitian untuk menggunakan limbah
padat tersebut sebagai bahan pembentuk beton, baik sebagai agregat kasar dan
halus, ataupun sebagai bahan campuran semen.

2.3. Semen
Semen adalah perekat hidraulik yang dihasilkan dengan cara
menghaluskan klinker yang terdiri dari bahan utama silikat-silikat
kalsium dan bahan tambahan batu gypsum dimana senyawa-senyawa
tersebut dapat bereaksi dengan air dan membentuk zat baru bersifat
perekat pada bebatuan. Semen dalam pengertian umum adalah bahan
yang mempunyai sifat adhesive dan cohesive, digunakan sebagai bahan
pengikat (bonding material), yang dipakai bersama-sama dengan agregat
kasar dan agregat halus. (Farhan 2016)

2.4. Air
Menurut (Hidayat and Afrina 2020) Untuk mengetahui air untuk
campuran beton memenuhi kriteria standar yang diberikan atau tidak dapat
dilakukan dengan cara analisis kimia. Analisis ini meliputi pemeriksaan
terhadap sulfat, magnesium, amonium, klorida, pH, karbondioksida,
minyak dan lemak, zat-zat yang menyusut. Menurut SK SNI S-04-1989-F
persyaratan untuk kualitas air dalam pengadukan beton adalah :
1. Air harus bersih
2. Tidak mengandung lumpur, minyak dan benda terapung yang dilihat
visual
 5

3. Tidak mengandung tersuspensi lebih dari 2 gram per liter

4. Tidak boleh mengandung garam, asam, zat organik yang terlarut yang
dapat merusak beton lebih dari 15 gram per liter, klorida (Cl) tidak
lebih dari 500 ppm dan senyawa sulfat tidak lebih dari 1000 ppm
sebagai SO3
5. Bila dibanding dengan kekuatan tekan adukan dan beton yang
memakai air suling, penurunan kekuatan tidak lebih 10 %
6. Air yang meragukan harus dianalisa secara kimia

2.5. Kuat Tekan

Kuat tekan paving diperoleh dengan benda uji kubus yang ditekan
pada sisi yang berbentuk kubus. Besarnya kuat tekan benda uji dapat
P
dihitung dengan rumus: f ' c= ……………………………………….( 1)
A
Keterangan :
f’c = kuat tekan beton, (MPa).
P = beban tekan maksimum, (N).
A = luas permukaan benda uji yang tertekan, (mm2).

2.6. Penyerapan Air

Penyerapan air merupakan faktor utama yang mempengaruhi
kekuatan dari material getas. Penyerapan air dipengaruhi oleh berbagai
macam faktor diantaranya sifat material, pemakaian ukuran material,
bentuk pori dan banyak hal. (Kuncoro 2016)
Berdasarkan SNI 03-0691-1996, untuk mengetahui besarnya
penyerapan air paving block dapat dihitung dengan menggunakan
persamaan:
A−B
Penyerapan Air= ×100 %...................................................(2)
B
Keterangan :
A = Berat Basah Paving Block (gram)
B = Berat Kering Oven Paving Block (gram)
2.1.
 6

BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN

3.1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Kegiatan pelaksanaan PKM-KI dilaksanakan secara luring mulai
dari tahap produksi hingga tahap pengujian. Pelaksanaan secara luring
dilakukan untuk berkoordinasi ke pembimbing dan pada saat pembuatan
produk yang akan dilaksanakan di Laboratorium Uji Bahan Jurusan
Pendidikan Teknik Sipil dan Perencanaan, Fakultas Teknik, Universitas
Negeri Makassar selama 3 bulan dengan menerapkan protokol kesehatan.

3.2. Bahan dan Alat

Bahan yang digunakan untuk pembuatan paving block yaitu air,
semen portland dan sebagai pengganti agregat halus digunakan slag nikel
yang diperoleh dari PT. GNI di Morowali Utara, Sulawesi Tengah.
Peralatan yang digunakan berupa cetakan, timbangan, sekop, oven dan
mesin uji kuat tekan ( Compression Testing Machine )

3.3. Tahap Pelaksanaan

Pelaksanaan penelitian terbagi atas beberapa tahap, seperti yang
digambarkan dalam bagan alur tahapan pelaksanaan PKM- KI pada
Gambar 3.1
Metode pelaksanaan meliputi tahapan-tahapan sebagai berikut:
a. Persiapan bahan dan peralatan
Persiapkan semua bahan dan peralatan yang akan digunakan, termasuk
slag nikel. Slag nikel diayak dengan saringan untuk agregat halus
dengan besar butir maksimum 4,75 mm.
b. Pengujian karakteristik material
Pengujian karakteristik slag nikel meliputi pengujian berat volume,
analisa saringan, kadar lumpur, berat jenis dan penyerapan, kadar air,
serta kadar organik yang mengacu pada SNI pengujian agregat. Semen
portland diuji secara visual meliputi kemasan dan butiran semen,
sedangkan pemeriksaan air meliputi bau dan warna.
c. Perhitungan bahan-bahan pencampur paving block
Benda uji dicetak sesuai dengan ukuran yang ditunjukkan pada
Gambar 1. Perhitungan kebutuhan bahan dimulai dengan menentukan
komposisi semen dan slag nikel (perbandingan volume) yakni 1:3, 1:4,
1:5. Jumlah bahan-bahan penyusun paving block (semen dan slag
nikel) yang diperoleh dalam satuan volume (m3) dikonversi menjadi
satuan berat (kg)
d. Pembuatan benda uji
 7

Benda uji dibuat dalam dua tahap, yaitu proses pencampuran bahan-
bahan penyusun paving block dan proses pencetakan benda uji.
e. Perawatan benda uji
Kegiatan perawatan terdiri atas:
1) Proses pengeringan dimana setelah benda uji terlepas dari cetakan,
diletakkan di atas papan/palet kemudian dipindahkan ke tempat
terbuka untuk diangin-anginkan. Pada tahap ini, benda uji tidak
boleh terkena sinar matahari secara langsung.
2) Proses perawatan dilakukan dengan cara menyiram benda uji
selama dua hari berturut-turut dan diletakkan pada tempat yang
terlindung dari sinar matahari langsung. Setelah itu sesekali benda
uji diperciki air agar benda uji tidak kering dan tidak mudah retak.
Benda uji kemudian disimpan selama 26 hari untuk kemudian
dilakukan pengujian.
f. Pengujian sifat fisis benda uji
Ada tiga jenis pengujian sifat-sifat fisis pada paving block, yaitu:
1) Pemeriksan sifat tampak dan ukuran
Pengukuran benda uji meliputi pengukuran panjang, lebar, dan
tebal, yang dilakukan paling sedikit tiga kali pada tempat yang
berbeda-beda, kemudian dihitung nilai rata-ratanya. Pengujian
tampak dan ukuran paving block dilakukan terhadap 12 buah benda
uji untuk setiap variasi. Penyimpangan tebal bata beton untuk lantai
yang diperkenankan kurang lebih 3 mm menurut SNI 03-6861.1-
2002
2) Pengujian kuat tekan
Benda uji ditekan hingga hancur dengan menggunakan mesin
penekan yang dapat diatur kecepatannya. Arah penekanan benda uji
disesuaikan dengan arah tekanan beban di dalam penggunaannya.
Kuat tekan benda uji dihitung menggunakan Persamaan (1).
Menurut British Standard 6717 Part I. (1998), perhitungan kuat
tekan paving block perlu dikoreksi akibat adanya tali air pada
permukaan atas (sisi yang ditekan). Digunakan faktor koreksi 1,18
untuk paving block yang bertali air dengan ketebalan 80 mm.
3) Pengujian penyerapan air
Benda uji direndam di dalam air hingga jenuh (24 jam), kemudian
ditimbang beratnya dalam keadaan basah. Benda uji kemudian
dikeringkan di dalam oven selama kurang lebih 24 jam pada suhu
kurang lebih 105°C sampai beratnya pada dua kali penimbangan
berselisih tidak lebih dari 0,2% penimbangan yang terdahulu.
Pengujian penyerapan air pada paving block dihitung menggunakan
 8

Persamaan (2). Adapun persyaratan kekuatan fisis bata beton untuk

lantai berdasarkan SNI 03-6861.1-2002 ditunjukkan pada Tabel 3.1
Tabel 3.1. Kekuatan fisis bata beton (paving block) untuk lantai
Mutu Kuat tekan (Mpa) Ketahanan Aus Penyerapan air
(mm/menit) rata-rata (%)
Rata-rata terendah Rata-rata tertinggi
I. 40 34 0,090 0,103 3
II. 30 25 0,130 0,149 5
III. 20 17 0,160 0,184 7

g. Menganalisis hasil pengujian

Hasil pengujian sifat-sifat fisis pada paving block diolah dengan cara
dirata-ratakan untuk setiap variasi campuran dan ketebalan. Kemudian
dianalisis dengan melihat pengaruh slag nikel sebagai pengganti pasir.
h. Kesimpulan
Hasil pengujian paving block disimpulkan dan diberikan saran-saran
atau solusi atas pengujian yang telah dilaksanakan. Jika ditemukan
kekurangan, kiranya dapat diberikan alternatif pemecahan masalah,
dan jika terdapat kelebihan maka hal ini dapat dijadikan referensi
untuk pengujian selanjutnya, serta pengembangan material bangunan
pada masa yang akan datang.
Mulai

Paving Block Dengan Pemanfaatan Limbah Slag Nikel

Dengan Pengujian Kuat Tekan Dan Penyerapan Air

Survey dan Pengambilan material

Bahan Alat

Semen Air Slag Compression Timbangan

Nikel Testing Dan Oven
Machine
Pemeriksaan
Karakteristik Pengujian Sifat Fisis
Benda Uji
Perhitungan Bahan
Bahan Pencampur
Menganalisis
Hasil Pengujian
Pembuatan Benda Uji

Perawatan Benda Uji kesimpulan

Gambar 3.1 Alur Tahapan Pelaksanaan PKM-KI

 9

Survey Dan Pengambilan Material

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-KI
NO Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana
(Rp)
1 Bahan habis pakai Belmawa
Perguruan tinggi
2 Sewa dan jasa Belmawa
Perguruan tinggi
3 transportasi Belmawa
Perguruan tinggi
4 Lain-lain Belmawa
Perguruan tinggi
Jumlah
Rekap Sumber Dana Belmawa
Perguruan tinggi
Jumlah

4.1. Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Format Jadwal Kegiatan PKM-KI
NO Jenis Kegiatan Bulan Penanggung jawab

1 2 3 4
1 Penyiapan material dan
alat uji
2 Pemeriksaan
karakteristik
3 Perhitungan bahan
banhan pencampurur
paving block
4 Pembuatan benda uji
5 Perawatan benda uji
6 Pengujian sifat fisis
benda uji
7 Pembuatan laporan akhir
PKM KI
10
 11

DAFTAR PUSTAKA
Aprianto, Yusril, and Rita Dewi Triastianti. 2020. “Pemanfaatan Limbah Padat
Slag Nikel, Abu Sekam Padi, Dan Fly Ash Menjadi Paving Block.” Jurnal
Rekayasa Lingkungan 18(1):1–12. doi: 10.37412/jrl.v18i1.24.
Farhan, Muhammad. 2016. “Penambahan Abu Batubara Sebagai Bahan
Campuran Untuk Proses Pembuatan Semen. Other Thesis, Politeknik Negeri
Sriwijaya.” Semen Non Hidraulis 4–29.
Hidayat, Arifal, and Yuli Afrina. 2020. “Penurunan Mutu Beton Struktural Akibat
Pemakaian Air Sungai Yang Tercemar Oleh Limbah.” Jurnal Aptek
12(1):45–49.
Jalali, Nur Aisyah, Hasmar Halim, Agus Salim, Dosen Jurusan, Teknik Sipil,
Politeknik Negeri, and Ujung Pandang. 2017. “Penggunaan Slag Nikel
Dalam Pembuatan Paving Block 1),2), 3).” 2017:166–71.
Kuncoro, Ananto Prasetyo. 2016. “ANALISIS KUAT TEKAN DAN SERAPAN
AIR PAVING BLOCK DENGAN PEMAKAIAN FLY ASH SEBAGAI
PENGGANTI SEBAGIANSEMEN.” PENGARUH PENGGUNAAN PASTA
LABU KUNING (Cucurbita Moschata) UNTUK SUBSTITUSI TEPUNG
TERIGU DENGAN PENAMBAHAN TEPUNG ANGKAK DALAM
PEMBUATAN MIE KERING 15(1):165–75.
Laratika, Elfilia. 2018. PEMANFAATAN SLAG NIKEL LIMBAH PENGOLAHAN
NIKEL PT. ANTAM POMALAA SEBAGAI BAHAN PADUAN BESI COR
(FeC). Vol. 11.
Muhammad Muhsar, Abdul Kadir, Sulaiman. 2021. “Penggunaan Limbah Nikel
Sebagai Material Subtitusi Agregat Kasar Pada Beton K.250.” 2(1):29–36.
Sulaifa, Lekat. 2013. “PENGARUH VARIASI KONSENTRASI MINERAL
SLAG TERHADAP SIFAT FISIS DAN KARAKTERISTIK PADA
PRODUK PAVING BLOCK.” Paper Knowledge . Toward a Media History
of Documents 12–26.
SULISTIYONO, INDRA. 2018. “PERBANDINGAN UJI KUAT TEKAN
PAVING BLOCK MENGGUNAKAN PASIR SUNGAI SERAYU DAN
PASIR PANTAI WIDARAPAYUNG.”
 12

Wijaya, Ratno, and Sotya Astutiningsih. 2021. “Studi Literatur Potensi

Pemanfaatan Terak Nikel (Slag Nikel) Sebagai Agregat Pada Mortar Dan
Beton.” Bentang : Jurnal Teoritis Dan Terapan Bidang Rekayasa Sipil
9(2):93–100. doi: 10.33558/bentang.v9i2.2862.
 13

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota yang ditandatangani
Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-GFT.

Kota, dd – mm - 2020
Ketua Tim

TTD

(Nama Lengkap)
 14

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-GFT.

Kota, dd – mm - 2020
Anggota Tim 1

TTD

(Nama Lengkap)
 15

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-GFT.

Kota, dd – mm - 2020
Anggota Tim 2

TTD

(Nama Lengkap)
 16

Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1.
2.
3.
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
Kota, dd – mm - 2020
Dosen Pendamping
TTD
(Nama Lengkap + Gelar)
 17

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/ minggu)
1
2
3
 18

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Tim

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Nama Dosen Pembimbing :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KI saya dengan judul (Judul
kegiatan) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya.

Kota, dd – mm - 2022
Yang menyatakan,

Meterai Rp. 10.000

Tanda tangan

(Nama Ketua Tim)

NIM.
 19

Lampiran 5. Bukti-bukti Pendukung Kegiatan

Bukti-bukti pendukung kegiatan (berisi dokumentasi pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi proses manufaktur produk, gambaran detail produk yang diciptakan,
cara instalasi, cara kerja dan manfaatnya).