KLINIK

RANCAMANYAR
DOKTER DOKTER JAGA
Jl. Terusan Cibaduyut - Bojong Sayang No. 39
Telp. 082219069040-022-54422227 Rancamanyar
Penanggung Jawab : dr. Joni Pringgo W.
SIO : 445.93/015-Klinik/lll/Dinkes

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................
Umur : ..........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan :

SEHAT SECARA FISIK DAN BAIK SECARA MENTAL

Demikian surat ini dipergunakan seperlunya

KETERANGAN :
Tinggi Badan : Gol Darah :
Berat Badan : Buta Warna :

Bandung, ..................20......
Dokter Pemeriksa
YAR
KLINIK RANCAKMTAEN
R JAGA
PRAKTEK DO
da
dr. M.Ersati Ham
(.............................)