RESUME KEPERAWATAN

PASIEN Nn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPNEA, PNEUMONIA DAN EFUSI PLEURA

Oleh
DESI SUSILAWATI

RESUME KEPERAWATAN

Tanggal/Jam MRS : 11 Oktober 2023

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2023
Diagnosa Medis : Dyspnea,Pneumonia dan Efusi Pleura

I. IDENTITAS PASIEN
1) Nama Pasien : Ny. S
2) Umur : 64 Tahun
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : STidak tamat SD
5) Alamat : Surabaya
6) Sumber Biaya : BPJS
 II. KELUHAN UTAMA
Pasien Ny. S datang ke IGD Rumah Sakit Universitas Airlangga di antar
olehkeluarga pada tanggal 11 Oktober 2023 pada jam Keluhan utama
pada pasienNy. S yaitu pasien mengalami sesak nafas sejak 1 hari
sebelum rumah sakit, batuk dan demam sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, badan lemas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan pasien merasa lemas, sesak napas, batuk. . Tanda
tanda vital TD : 78/50 mmhg N : 64 x/i RR : 2 4 x /mnt T : 36,8°C
SpO2 : 95%

IV. PENGKAJIAN DATA FOKUS

Pasien mengatakan badan terasa lemas, sesak, berkeringat dingin.
Dispnea (+), Pernafasannya dangkal, Penggunaan otot bantu
pernafasan (+), bunyi nafas ronchi,
TD : 78/50, N: 64 x/menit, RR : 24 x/ menit, Suhu : 36,8 SPO2 : 95%.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Lengkap
Hasil Laboratorium tanggal 11-10-2023

No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 13.3 g/dl 13.2-17.3 g/dl
Leukosit 17,10 10^3/μ 6.0-12.0 10^3/μ
Eritrosit 4.72 10^6/μ 4.4-5.9 10^6/μ
Hemaktokrit 40.6 % 40-52 %
Trombosit 27610^3/μ 150-440 10^3/μ
MCV 60.0 fL 80-100 fL
MCH 20.2 pg 26-34 pg
MCHC 32.8 g/dL 32-36 g/dL
RDW 13.4 % 11.5-14.5 %
MPV 10.7 fL 6.8-10 fL
Limfosit % 6.7 % 25-40 %
Monosit % 2.8 % 2-8 %
Eosinofil % 0,9 % 2-4 %
Basofil % 0.2 % 0-1 %
Neutrofil % 30.3 % 50-70 %
PCT 0.29 % 0.2-0.36 %
Kimia Klinik
BUN 14,1 mg/dL 8-18 mg/dL
 Kreatinin 0,68 mg/dL 0.60-1.10 mg/dL
Natrium 131 mg/dL 135-147 mg/dL
Kalium 3,3 mmol/l 3.4-4.8 mmol/l
Klorida 95 mmol/L 90-105 mmol/L
PH 7,470 7,35-7,45

b. Hasil Foto Thoraks 12-10-2023 .01.15 WIB

Kesimpulan :
1. Pneumonia lapangan bawah paru d.d. massa
2. Efusi pleura dekstra minimal
3. Penebalan fissura interlobari kiri
C. Hasil EKG tanggal 12 Oktober 2023 jam 01.10
Kesimpulan : Sinus takikardi (HR 100-130 x/ menit)

c. Terapi
1. Inj IV Omeprazole 40 mg 2x/Hr
2. Inj IV Antrain 3x1
3. Inj IV Metoclopramide 1 amp 3x/Hr
4. NaCl 0,9% 20 gtt/m
5. Nebul combiven 3x/Hr
6. P.O Ranitidine 2x150 mg
VI. WOC KASUS

Virus, bakteri, jamur, pasien terpasangan ventilator,

PPOK, tumor paru

Masuk Kejaringan Paru

Pola nafas tidak efektif

Masuk ke bronkolius dan

Frekuensi nafas meningkat, alveolus
penggunaan otot
bantu nafas
Menyebabkan reaksi
Spasme otot dan inflamasi
peradangan
jalan nafas

Menyebabkan reaksi Peningkatan kadar Peningkatan leukosit

peradangan eritrosit dan leukosit didalam tubuh

Paru paru tidak terisi Infeksi menyebar

udara keseluruh tubuh

Gangguan proses difusi Menyebabkan kegagalan

osmosis oksigen organ

Sesak nafas Penurunan kadar oksigen Resiko Syok

didalam tubuh

ansietas Sianosis

Menggunakan otot bantu Gangguan sirkulasi

pernafasan spontan

Gangguan ventilasi
spontan
VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWAT

P o l a n a f a s tak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas di

tandai dengan pRR 28 x/ menit, Pola nafas takipnoe
 INTERVENSI/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Jumat Pola nafas tak efektif 10.00 Desi S: Desi
1. Mengkakaji frekuensi/kedalaman
20/10/2023 1. Keluarga mengatakan
berhubungan dengan pernapasan dan gerakan dada
pasien demam dan
hambatan upaya bernafas
2. Mengauskultasi area paru, mencatat menggigil
dibuktikan dengan
area penurunan/tak ada aliran udara 2. Keluarga pasien
frekuensi nafas 28 x/
dan bunyi napas adventisius, mis, mengatakan pasien sulit
menit, pola nafas takipnoe
krekels, mengi stridor bernafas dan sesak
3. Membantu pasien latihan napas dan 3. Pasien mengatakan ada

mengajarkan melakukan batuk secret di tenggorokan

efektif dan sulit dikelaurkan

4. Memberikan cairan paling sedikit

O:
2500 ml/hari (Kecuali kontra 1. Pernapasan cepat dan
indikasi) dan menawarkan air dangkal, fremitus
menurun pada kedua
hangat
paru
5. Memberikan obat sesuai indikasi 2. Bunyi nafas bronkial,
6. Memberikan oksigen sesuai indikasi krekels, mengi, dan
srtidor ada
3. Pasien mau minum
air hangat
4. TTV
TD : 120/62 mmhg
N : 112 x/i
RR : 30x /i
T : 37,,2°C
SpO2 : 97%
O2 : Simple Mask 6
Liter
NaCl 0,9% 20 gtt/m
Nebul combiven
3x/Hr
A:
Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi

P:
Intervensi dilanjukan
1. Kaji frekuensi /
kedalaman pernapasan
dan gerakan dada
2. Auskultasi area paru,
mencatat area
penurunan/tak ada
aliran udara dan bunyi
napas adventisius,
mis, krekels, mengi
stridor
3. Bantu pasien latihan
napas dan
mengajarkan
melakukan batuk
efektif
4. Berikan cairan paling
sedikit 2500 ml/hari
(Kecuali kontra
indikasi) dan
menawarkan air
hangat
5. Berikan obat sesuai
indikasi
6. Berikan oksigen
sesuai indikasi