YDT - PTO Pada Pasien Infeksi Dengan Keganasan

PEMANTAUAN TERAPI OBAT
PADA PASIEN INFEKSI

DENGAN KEGANASAN
apt. Yovita Diane Titiesari, M.Sc.
Clinical Pharmacist – RS Khusus Kanker MRCCC Siloam Semanggi Jakarta
22 September 2022
Curriculum Vitae
apt. Yovita Diane Titiesari, M.Sc.
Riwayat •Clinical Pharmacist, RS Khusus Kanker MRCCC Siloam Semanggi –

Jakarta (2015 – sekarang)
Pekerjaan
•Dosen, Program Studi Farmasi, Universitas Pelita Harapan (2018 –
sekarang)
Riwayat
•Sarjana Farmasi, Sekolah Farmasi Institut Teknologi Bandung (2007)
•Profesi Apoteker, Sekolah Farmasi Institut Teknologi Bandung
(2011)
Pendidikan •Master in Clinical Pharmacy, International Practice and Policy,

School of Pharmacy University College London UK (2014)
Memahami faktor risiko
pencetus infeksi pada
pasien dengan keganasan
Tujuan
Memahami konsep
pemilihan antimikroba pada
pasien dengan keganasan
Pembelajaran (fokus pada febrile
neutropenia)
Mampu melakukan
pemantauan terapi obat
pada pasien infeksi dengan
keganasan menggunakan
metode SOAP
Outline
Penggunaan
Pemantauan
antimikroba Kesimpulan
Terapi Obat
Infeksi pada pada pasien dan Take
pada pasien
pasien kanker kanker Home
kanker
dengan febrile Messages
dengan infeksi
neutropenia
• DRP yang sering

terjadi
• Mengumpulkan
data Subyektif
dan Obyektif
• Analisis DRP
• Planning
◦ Infeksi adalah salah satu komplikasi serius
Infeksi pada
pada pasien kanker
◦ 60% kematian pada keganasan darah

Pasien dengan disebabkan oleh infeksi
Keganasan ◦ 50% kematian pada solid tumor

disebabkan oleh infeksi
◦ Predominantly infeksi bakteri dan jamur
V. Stosor and T. R. Zembower (eds.), Infectious Complications in Cancer Patients, Cancer Treatment and Research 161, DOI: 10.1007/978-3-319-04220-6_2
Zimmer AJ, Freifeld AG. clinical review abstract Optimal Management of Neutropenic Fever in Patients With Cancer. 2022;15(1):19-25. doi:10.1200/JOP.18.00269
Faktor Risiko Infeksi pada Pasien
dengan Keganasan
Treatment associated
Host Factors
factors
Defisiensi imun Operasi (surgery)
Disfungsi organ
Radiasi
Penyakit komorbid
Status nutrisi Kemoterapi
Faktor Risiko Infeksi pada Pasien dengan Keganasan
Host Factor
◦ Tumor akan merusak barrier tubuh  menurunkan imunitas
◦ Komorbid:
◦ Mortalitas pasien T2DM dengan cancer endometrium, payudara, dabn kolorektal
lebih tinggi vs pasien T2DM tanpa kanker
◦ Pasien kanker dengan obesitas lebih rentan infeksi
◦ Status nutrisi  defisiensi nutrisi pada cachexia meningkatkan risiko infeksi
◦ Stres psikologis dapat menghasilkan mediator yang mempengaruhi imunitas bawaan
dan adaptif
Faktor Risiko Infeksi pada Pasien dengan Keganasan
Treatment-related Factor
◦ Pasien dengan kanker memiliki risiko infeksi post operative dua kali lebih besar vs pasien non-
kanker
 Terutama pada prosedur seperti Hartmann’s operation yang melibatkan reseksi
sigmoid, pemasangan kolostomi
◦ Terapi radiasi pre-operatif meningkatkan risiko infeksi dua kali lipat vs tanpa radiasi
◦ Kebanyakan obat kemoterapi akan menyebabkan supresi sumsum tulang  neutropenia
 Regimen kemoterapi pada keganasan darah lebih besar risiko infeksi dibanding pada
solid tumor
 Neutrofil adalah sel yang penting untuk pertahanan pasien kanker terhadap infeksi
 Regimen kemoterapi yang mengandung steroid menghambat aktivitas bakterisidal
neutrophil
 Terapi biologis e.g. rituximab tetap memiliki efek leukopenia
◦ Penggunaan alat invasif e.g. CVC, implanted port  mostly Gram positive
Kondisi infeksi pada pasien dengan
keganasan
◦ Febrile neutropenia
◦ Gangguan barrier anatomis (kulit/SSTI, rongga mulut, nasofaring, GI tract, female
genital tract
◦ Obstruksi mekanis (bilier, urinary, saluran pernapasan, obstruksi vascular)
◦ Hospital-acquired pneumonia
Febrile neutropenia
◦ Salah satu komplikasi paling penting pada terapi kanker dengan obat sitotoksik
◦ Often the first and the only sign of infections pada pasien dengan keganasan
◦ Definisi (ESMO, IDSA):
- pengukuran suhu sekali ukur (oral) >38.3°C atau pengukuran suhu lebih dari sekali
menunjukkan hasil >38 ° C selama 1 jam,
- DAN absolute neutrophil count < 500 sel/𝜇𝜇L, atau diprediksi akan turun menjadi <
500 sel/ 𝜇𝜇L dalam kurun waktu 48 jam
Klastersky J, Naurois J De, Rolston K, et al. clinical practice guidelines Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical clinical practice guidelines. ESMO Updat
Clin Pract Guidel. 2016;27(Supplement 5):v111-v118. doi:10.1093/annonc/mdw325
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer : 2010 Update by the
Infectious Diseases Society of America. 2011;52. doi:10.1093/cid/cir073
Febrile neutropenia
(𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠 𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛 𝑖𝑖𝑖𝑖 %+𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏 𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛 𝑖𝑖𝑖𝑖 %)×𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊
Absolute neutrophil count (ANC) = cells/μL
100
Contoh:
Wanita 57 tahun dengan cancer cervix post
kemoterapi Paclitaxel dan Carboplatin pada 7
Agustus 2022. Berikut adalah hasil lab pada 14
Agustus 2022.
Suhu 38.7°C
Absolute neutrophil count (ANC) =

(57+0)×0.3×103
cells/μL = 171 cells/μ𝐿𝐿
100
Dokter mendiagnosis pasien febrile

neutropenia
◦ Onset neutropenia biasanya 1 minggu
setelah diberikan kemoterapi
◦ Pasien dengan solid tumor (e.g. breast,
cervix, paru):
 Periode neutropenia berlangsung 7
Febrile
hari  5-30% febrile
 Kemungkinan besar terjadi di siklus
neutropenia awal pengobatan

◦ Pasien dengan keganasan darah
(leukemia, multiple myeloma):
 Periode neutropenia berlangsung 14
hari  80% febrile
Febrile neutropenia
(𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠 𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛 𝑖𝑖𝑖𝑖 %+𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏 𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛𝑛 𝑖𝑖𝑖𝑖 %)×𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊
Absolute neutrophil count (ANC) = cells/μL
100
Contoh:
Laki-laki 47 tahun dengan acute myeloid
leukemia (AML)-M2 post kemoterapi regimen
D3A7 (Daunorubicin day 1-3, Cytarabine Day 1-7).
Suhu 38.5 °C
Febrile neutropenia
◦ Etiologi infeksi ditemukan pada 40-50% pasien dengan FN
◦ 10-30% bakteremia (hasil kultur darah ada pertumbuhan)
◦ Namun, semua pasien dengan FN harus diberikan terapi antibiotic empiric
◦ Pasien FN yang tidak mendapat antibiotic yang adekuat: angka mortalitas hingga
70%
◦ Terutama cover Gram negative (E.coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas
aeruginosa)  high morbidity and mortality
◦ Pasien FN yang mendapat terapi antibiotic empirik: angka mortalitas 4-20%  higher
pada pasien dengan komorbid, infeksi Gram-negative rod bacteremia, adanya infeksi
lain seperti pneumonia
Febrile Neutropenia
MASCC Risk Index
Contoh kasus:
Pasien pria 63 tahun dengan kanker kolorektal
paska kemoterapi regimen FOLFOX datang ke UGD
dengan keluhan lemas, demam sudah 2 hari, mual-
muntah, BAB cair hingga 5 kali sehari. Mata pasien
tampak cekung dan bibir pecah-pecah.
Pengukuran tanda vital di UGD:
Tekanan darah 90/60 mmHg
Heart Rate 98 bpm
Suhu 38.6 C
RR 20, SpO2 99%
Klastersky J, Naurois J De, Rolston K, et al. clinical practice guidelines
Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical clinical
practice guidelines. ESMO Updat Clin Pract Guidel. Total score: 10 (high risk)
2016;27(Supplement 5):v111-v118. doi:10.1093/annonc/mdw325
Tata laksana Febrile Neutropenia - Initial
ESMO Guideline ASCO - IDSA

Klastersky J, Naurois J De, Rolston K, et al. clinical practice guidelines Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical clinical practice guidelines. ESMO Updat Clin Pract Guidel.
Antibiotik empirik pada FN
◦ High risk (MASCC score <21):
 Antibiotik diberikan dalam 1 jam setelah diagnosis
 Broad spectrum antibiotic dengan antipseudomonal activity
 Rekomendasi (IDSA, ESMO): Cefepime, ceftazidime (ESMO), meropenem,
imipenem-cilastatin, piperacillin-tazobactam
 Pemilihan empirik disesuaikan dengan pola kuman di RS dan ada/tidaknya infeksi
penyerta (intra-abdominal infection, pneumonia)
◦ Low risk (MASCC score >21):
 Dapat dirawat jalan
 Rekomendasi (IDSA, ESMO): Amoxicillin-clavulanate, fluoroquinolone
Pemantauan Antibiotik pada FN
Pemantauan Antibiotik pada FN
PEMANTAUAN TERAPI OBAT PADA
KASUS INFEKSI PASIEN DENGAN
KEGANASAN
Pemantauan Terapi Obat
◦ Memantau efek pengobatan dan efek samping (Standar Akreditasi RS 2022)
◦ Memaksimalkan efektivitas terapi dan meminimalkan reaksi obat tidak diharapkan
(Permenkes No. 72 Tahun 2016)
◦ Dituliskan dalam CPPT (Standar Akreditasi RS 2022)
◦ Dalam bentuk SOAP (Panduan PTO 2009)
◦ Tahapan PTO:
 pengumpulan data pasien;
 identifikasi masalah terkait Obat;
 rekomendasi penyelesaian masalah terkait Obat;
 pemantauan; dan
 tindak lanjut.
Pemantauan Terapi Obat
Rekomendasi
Identifikasi
Pengumpulan penyelesaian
masalah terkait Pemantauan Tindak lanjut
data pasien masalah terkait
obat
obat
rekam medis
cek panduan
dalam bentuk
saran
wawancara PPA
kerjasama
lihat Plan yang
literatur terbaru dengan PPA
sudah dibuat
terkait
wawancara
pasien/caregiver
diskusi dengan
dokter dan PPA
diskusi dengan lain terkait
kerjasama dengan sesama apoteker
laboratorium
Permenkes No. 72 Tahun 2016

Masalah Terkait Obat pada Pasien
dengan Keganasan
 Duplikasi antibiotika
 Potensi interaksi antimikroba
dengan obat atau makanan
 Penggunaan loading dose
 Penggunaan dosis yang
disesuaikan
 Durasi penggunaan terlalu lama
atau terlalu singkat
 Tidak dilakukan de-ekskalasi
 Inkompatibilitas Y-site pada obat
drip kontinyu
Titiesari YD, Nursalim HY, Nathania J. Masalah Terkait Obat pada Pasien
Onkologi : Apa yang Harus Diperhatikan oleh Apoteker ? 2022;18(1):51-
56. doi:10.22146/farmaseutik.v18i1.71911
Data subyektif: Keluhan sesak, nyeri, gatal
Pemantauan Data obyektif: Tekanan darah, nadi, suhu, laju
Terapi Obat pernapasan, marker infeksi (PCT, CRP); WBC dan

ANC (pada kasus FN); fungsi ginjal dan hati
Pasien
dengan Assessment: analisis keberhasilan terapi,
kemungkinan efek samping obat, analisis
Keganasan masalah terkait obat (potensial dan aktual)
Plan: rencana monitoring, saran menyelesaikan

masalah terkait obat, saran pemeriksaan
laboratorium, edukasi pasien/caregiver
Stiker identitas pasien Contoh SOAP/PTO
Kasus Antimikroba pada
ditutup
Pasien dengan
Keganasan
Pasien pria 77 tahun dengan hepatocellular
carcinoma dengan PAD post tindakan
trombektomi.
Antibiotik post tindakan: Meropenem IV 2 kali 1
gram
Contoh SOAP/PTO
Kasus Antimikroba
pada Pasien
dengan Keganasan
Stiker identitas pasien
ditutup
Pasien Wanita 53 tahun dengan metastatic

breast cancer (meta paru) dengan efusi pleura
post pungsi pleura dextra (700 mL, serosa).
Syok sepsis dengan vasopressor.
ditutup
Formulir
Pemantauan
Penggunaan
Antibiotik
ditutup

ditutup
Pemantauan Terapi
Obat
◦ Saran langsung disampaikan kepada
DPJP/dokter pemberi terapi
◦ Jika ada masalah terkait obat, langsung
disampaikan kepada dokter atau perawat di
ruangan rawat inap
◦ Dokumentasikan jika saran dari apoteker
diterima oleh dokter
◦ Untuk kasus infeksi: dokumentasi sejalan
program KPRA/AMS
PTO oleh farklin di Ruang
Immunocompromised Isolation
Room (ICIR)
Peran Apoteker dalam PTO Pasien
Infeksi dengan Keganasan
• The choice of an appropriate antibiotic
was significantly higher in the pharmacist-
driven ASP group than the control group
(88.9% vs. 51.1%, p < 0.001).
• Greater appropriateness of the dosage
regimen chosen as empirical therapy in
the pharmacist-driven ASP group than in
the control group (97.8% vs. 88.7%, p =
0.049)
• Greater proper duration of target
antibiotics in documentation therapy
(91.1% vs. 75.6%, p = 0.039).
Kesimpulan dan Take Home
Messages
◦ Pasien dengan keganasan memiliki risiko infeksi yang besar, baik karena penyakit
maupun karena pengobatan yang diterima
◦ Salah satu kondisi infeksi pada pasien dengan keganasan adalah febrile neutropenia,
yang membutuhkan terapi antibiotik empirik yang adekuat untuk mengurangi angka
mortalitas
◦ Apoteker berperan dalam memastikan terapi antimikroba untuk pasien ini digunakan
dengan rasional untuk memaksimalkan efek terapi, meminimalkan reaksi obat tidak
diharapkan, dan menghindari resistensi antimikroba
◦ Melalui pelaksanaan Pemantauan Terapi Obat (PTO) yang continuous dan bekerja
sama dengan dokter, perawat, dan PPA lain terkait
TERIMA KASIH
Discussion Time!

YDT - PTO Pada Pasien Infeksi Dengan Keganasan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

YDT - PTO Pada Pasien Infeksi Dengan Keganasan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PADA PASIEN INFEKSI

Riwayat •Clinical Pharmacist, RS Khusus Kanker MRCCC Siloam Semanggi –

Pendidikan •Master in Clinical Pharmacy, International Practice and Policy,

• DRP yang sering

◦ 60% kematian pada keganasan darah

Keganasan ◦ 50% kematian pada solid tumor

◦ Predominantly infeksi bakteri dan jamur

Absolute neutrophil count (ANC) =

Dokter mendiagnosis pasien febrile

neutropenia awal pengobatan

ESMO Guideline ASCO - IDSA

Permenkes No. 72 Tahun 2016

Pemantauan Data obyektif: Tekanan darah, nadi, suhu, laju

Terapi Obat pernapasan, marker infeksi (PCT, CRP); WBC dan

Plan: rencana monitoring, saran menyelesaikan

Pasien Wanita 53 tahun dengan metastatic

Stiker identitas pasien

Anda mungkin juga menyukai