 STRATEGI REDUKSI RISIKO

 IDENTIFIKASI PROSES YG RISIKO

TINGGI
 REDISAIN PROSES :
- FMEA
Failure Mode and Effect Analysis - AMKD / HFMEA
®

- AMKDP / HFMECA
®

Herkutanto Arjaty/ IMRK 2

RISK REDUCTION STRATEGIES DIFFICULTY &

LONG TERM EFFECTIVENESS
STRATEGI REDUKSI RISIKO
Types of actions Degree of Long term Identifikasi risiko dgn bertanya 3 pertanyaan dasar :
difficulty effectiveness 1. Apa prosesnya ?
2. Dimana “risk points” / “cause”?
Easy Low
3. Apa yg dapat “dimitigate” pada dampak
1. Punitive
“risk points” ?
2. Retraining / counseling
3. Process redesign
4. “Paper vs practice”
Definisi Proses
5. Technical system enhance
Transformasi input menjadi output yg berkaitan dgn
6. Culture change
Kejadian, aktivitas dan mekanisme yg terstruktur
Difficult High
Arjaty/ IMRK 3 Arjaty/ IMRK 4

HERKUTANTO, FMEA 2013 1

 STRATEGI REDUKSI RISIKO
IDENTIFYING RISK PRONE SYSTEM
RISK
POINTS /
COMMON CAUSES  Variable input
 Complex systems
 Non standardized systems
RENCANA
REDUKSI RISIKO  Tightly coupled systems
 Systems with tight time constraints
 Systems with hierarchical
Design Proses u/ Design Proses u/
Design Proses u/
Meminimalkan Mengurangi
Meminimalkan
risiko Dampak
risiko
Kegagalan terjadi Kegagalan terjadi
kegagalan
Arjaty/ IMRK Pada pasien pada pasien5 Arjaty/ IMRK 6

Variable input
Complexitas
Pasien
 Penyakit berat
 Penyakit penyerta  Pelayanan rumah sakit sangat kompleks
 Pernah mendapatkan pengobatan  Memerlukan beragam langkah yang sangat
 Usia mungkin berhadapan dengan kegagalan
 Semakin banyak langkah semakin besar
Pemberi Pelayanan
kemungkinan gagal
 Tingkat keterampilan  Donald Berwick :
 Cara pendekatan 1 langkah -- error 1 %
25 langkah -- error 22%
Proses Pelayanan harus dapat mengakomodasi
variabilitas yang tdk dapat dihindarkan dan tidak dapat 100 langkah -- error 63%
dikontrol ini.

Arjaty/ IMRK 7 Arjaty/ IMRK 8

HERKUTANTO, FMEA 2013 2

 Lack of Standardization
 Standard - -- proses tidak dapat berjalan
sesuai dengan harapan
 Individu yang menjalankan proses harus
melaksanakan langkah langkah yang telah
ditetapkan secara konsisten
 Variabilitas individual sangat tinggi -
perlu standard mis : SPO, Parameter, Protokol,
Clinical Pathways dapat membatasi pengaruh
dari variabel yang ada.
Arjaty/ IMRK
Tightly Coupled
 Perpindahan langkah dari suatu proses sering sangat
ketat, kadang baru disadari terjadi penyimpangan
pada langkah yang telah lanjut.
 Keterlambatan dalam suatu langkah akan
mengakibatkan gangguan pada seluruh proses
 Kekeliruan dalam suatu langkah akan mengakibatkan
penyimpangan pada langkah berikut ( cascade of
faillure )
 Kesalahan biasanya terjadi pada saat perpindahan
langkah atau adanya langkah yang terabaikan
Arjaty/ IMRK 11
HERKUTANTO, FMEA 2013
Heavily dependent on human Intervention
 Ketergantungan yang tinggi akan intervensi
seseorang dalam proses dapat menimbulkan
variasi penyimpangan.
 Tidak semua improvisasi bersifat buruk, dikenal
“ creating safety at the sharp end “
 Pelayanan kesehatan sangat tergantung pada
intervensi manusia
 Petugas harus mampu mengendalikan situasi
yang tidak terduga demi keselamatan pasien
 Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan
yang memadai sesuai dengan tugas & fungsinya
9 Arjaty/ IMRK 10
Hierarchical culture
 Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebih
tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan
dengan unit kerja yang budayanya berorientasi pada team
 Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan
yang lain
 Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas
farmasi tentang medikasi, dosis, serta element perawatan
lainnya
 Budaya hirarki sering tercipta misalnya dalam menentukan
penggunaan obat, verifikasi lokasi pembedahan oleh tim
bedah.
 Tata cara berkomunikasi antar staf dalam proses
pelayanan kesehatan sangat menentukan hasilnya.
Arjaty/ IMRK 12
3

Implementing Safety Cultures in Medicine:
What We Learn by Watching Physicians
Timothy J. Hoff, Henry Pohl, Joel Bartfield
Residen di Kamar Bedah : ~ Commission
~ Suasana hierarki tinggi
~ Kesalahan Teknis
Residen di MICU : ~ Ommission
Suasana hierarki lebih datar
~ Kesalahan Pengambilan
Keputusan
What is FMEA ?
 Adalah metode perbaikan kinerja dgn
mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
 Adalah proses proaktif, dimana kesalahan
dpt dicegah & diprediksi. Mengantisipasi
kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Arjaty/ IMRK 13 Arjaty/ IMRK 14

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

FMEA Terminology
FAILURE (F) : When a system or part of a system
performs in a way that is not
 Process FMEA - Conduct an FMEA on a intended or desirable
process that is already in place MODE (M) : The way or manner in which
something such as a failure can
 Design FMEA – Conduct an FMEA before happen. Failure mode is the
a process is put into place manner in which something can
 Implementing an electronic medical records or fail.
other automated systems EFFECTS (E) : The results or consequences of a
 Purchasing new equipment failure mode
Analysis (A) : The detailed examination of the
 Redesigning Emergency Room, Operating
elements or structure of a process
Room, Floor, etc.
Arjaty/ IMRK 15 Arjaty/ IMRK 16

HERKUTANTO, FMEA 2013 4

 Why should my organization
Where did FMEA come from ?
conduct an FMEA ?
 Can prevent errors & nearmisses  protecting  FMEA has been around for over 30 years
patients from harm.
 Recently gained widespread appeal
 Can increase the effectiveness & efficiency of
outside of safety area
process
 New to healthcare
 Taking a proactive approach to patient safety
also makes good business sense in a health  Frequently used reliability & system safety
care environment that is increasingly facing analysis techniques
demands from consumers, regulators & payers  Long industry track record
to create culture focused on reducing risk &
increasing accountability
Arjaty/ IMRK 17 Arjaty/ IMRK 18

LANGKAH2 FMEA, HFMEA, HFMECA®

What is HFMEA ?
FMEA HFMEA HFMECA® Modified by VA NCPS
Original By : VA NCPS By IMRK
1 Select a high risk process & Define the HFMEA Select a high risk process &
assemble a team Topic assemble a team  Focus on preventing defects, enhancing safety, increase
2 Diagram the process Assemble the Team Diagram the process
positive outcome and increase patient satisfaction
3 Brainstorm potential failure Graphically describe Brainstorm potential failure
modes & determine their effects the Process modes & Prioritize failure modes  The objective is to look for all ways for process or product
(P X Da X De) (P X Da) x K X De, Bands can fail
4 Prioritize failure modes Conduct a Hazard Brainstorm potential effects of
Analysis failure modes
(P X Da) x K X De, Bands  The famous question : “What is could happen?” Not “What
5 Identify root causes of failure Actions & Outcome Identify root causes of failure does happen ?”
modes Measures modes
(P X Da X De) (P X Da) x K X De, Bands
6 REDESIGN THE PROCESS CALCULATE TOTAL RPN  Hybrid prospective analysis model combines concepts :
FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
7 Analyze & test the new process REDESIGN THE PROCESS
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)
8 Implement & monitor the Analyze & test the new process
RCA (Root Cause Analysis)
redesigned process
Arjaty/ IMRK 19 Arjaty/ IMRK 20
9 Implement & monitor the
redesigned process

HERKUTANTO, FMEA 2013 5

 LANGKAH-LANGKAH HFMEA Components and Their Origins
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)®
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS) Concepts HFMEA FMEA HACCP RCA
(HFMEA) Team membership V V V
By : VA NCPS Diagramming V V V
process
Failure mode & V V
causes
Hazard Scoring V V
1. Tetapkan Topik AMKD Matrix

2. Bentuk Tim Severity & Probability

Definitions
V # V

3. Gambarkan Alur Proses Decision Tree V V

4. Buat Hazard Analysis Actions & Outcomes V # V
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome Responsible person V # V
& management
concurrence

Arjaty/ IMRK 22
HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point

TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI

Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

Premeeting Identify Topic and notivy the team (Step 1 & 2)
1st team meeting Diagram the process, identify subprocess, verify the scope Judul Proses :
2rd team meeting Visit the worksite to observe the process, verify that all process & __________________________________________________________________________
subprocess steps are correct (Step 3) _________________________________________________________
3 rd team meeting Brainstorming failure modes, assign individual team members to _________________________________________________________
consult with process users (Step 3) LANGKAH 2 : BENTUK TIM
4rd team meeting Identify failure modes causes, assign individual team members to
consult with process users for additional input (Step 3) Ketua :
____________________________________________________________
5th team meeting Transfer FM & Causes to the HFMEA Worksheet (Step3). Begin the
hazard analysis (Step 4) Anggota 1. _______________ 4.
Identify corrective actios and assign follow up responsibilities (Step 5) ________________________________________
2. _______________ 5.
6th,7th , 8th….η team Assign team members to follow up individual charged with taking ________________________________________
meeting plus 1 corrective action 3. _______________ 6.
________________________________________
η team meeting plus 2 Refine corrective actions based on feedback
η team meeting plus 3 Test the proposed changes Notulen? _________________________________________
η team meeting plus 4 Meet with Top Management to obtain approval for all actions Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________
Postteam meeting The advisor or his/ her designee follow up until all actions are
completed
Arjaty/ IMRK 23 Arjaty/ IMRK 24

HERKUTANTO, FMEA 2013 6

 Arjaty/ IMRK 25 Arjaty/ IMRK 26

ANALISIS HAZARD “LEVEL DAMPAK”

DAMPA MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK
K 1 2 3 4
Kegagalan yang tidak Kegagalan dapat Kegagalan menyebabkan Kegagalan menyebabkan
mengganggu Proses mempengaruhi proses kerugian berat kerugian besar
pelayanan kepada dan menimbulkan
Pasien kerugian ringan
Pasien Tidak ada cedera, Cedera ringan Cedera luas / berat  Kematian
Tidak ada Ada Perpanjangan Perpanjangan hari rawat  Kehilangan fungsi tubuh
perpanjangan hari rawat lebih lama (+> 1 bln) secara permanent (sensorik,
hari rawat Berkurangnya fungsi motorik, psikologik atau
permanen organ tubuh intelektual) mis :
(sensorik / motorik /  Operasi pada bagian atau
psikcologik / intelektual) pada pasien yang salah,
 Tertukarnya bayi

Pengunju Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas / berat Kematian
ng Tidak ada penanganan  Ada Penanganan  Perlu dirawat Terjadipada > 6 orang
Terjadipada 1-2 org ringan  Terjadi pada 4 -6 pengunjung
pengunjung  Terjadi pada 2 -4 orang
pengunjung pengunjung
Staf: Tidak ada cedera Cedera ringan Cedera luas / berat Kematian
Tidak ada penanganan  Ada Penanganan /  Perlu dirawat Perawatan > 6 staf
Terjadipada 1-2 staf Tindakan Kehilangan waktu /
Tidak ada kerugian  Kehilangan waktu / kecelakaan kerja pada
waktu / keckerja kec kerja : 2-4 staf 4-6 staf
Fasilitas Kerugian < 1 000,,000 Kerugian Kerugian Kerugian > 50,000,000
Arjaty/ IMRK 27 Kes atau tanpa menimbulkan 1,000,000 - 10,000,000
Arjaty/ IMRK - 50,000,000 28
dampak terhadap pasien 10,000,000

HERKUTANTO, FMEA 2013 7

 ANALISIS HAZARD ”LEVEL PROBABILITAS” HAZARD SCORE
LEVEL DESKRIPSI CONTOH TINGKAT BAHAYA
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
relative singkat (mungkin terjadi 4 3 2 1
beberapa kali dalam 1 tahun)
SERING 16 12 8 4
4
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 KADANG 12 9 6 3
sampai 2 tahun) 3

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul JARANG 8 6 4 2

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun) 2

1 Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam HAMPIR TIDAK 4 3 2 1
(Remote) > 5 sampai 30 tahun) PERNAH
1

Arjaty/ IMRK 29 Arjaty/ IMRK 30

Decision Tree
Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut
di“Proceed”..
Does this hazard involve a
sufficient likelihood of
occurrence and severity to NO
warrant that it be
controlled?
(Hazard score of 8 or
higher) Is this a single point weakness in
NO
YES the process? (Criticality – failure
results in a system failure?)
CRITICALY
YES
Does an effective control measure
YES
already exist for the identified hazard? STOP
CONTROL Do not proceed
NO to find potential
causes for this
Is this hazard so obvious and readily failure mode
apparent that a control measure is not YES
warranted?
DETECTABILITY Proceed to
NO Potential
Arjaty/ IMRK
Causes for 31 Arjaty/ IMRK 32
this failure
mode

HERKUTANTO, FMEA 2013 8

 LANGKAH -LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN, DAMPAK &
PENYEBAB

1. Pilih Proses yang berisiko tinggi dan Bentuk

Tim
2. Gambarkan Alur Proses
3. Diskusikan & Prioritaskan Modus Kegagalan
4. Brainstorming Dampak Modus Kegagalan
5. Identifikasi Penyebab Modus Kegagalan
6. Hitung Total NPR (Nilai Prioritas Risiko) / RPN
7. Disain ulang proses / Re-disain Proses
8. Analisa & uji Proses baru
9. Implementasi & Monitor Proses baru
Arjaty/ IMRK 33 Arjaty/ IMRK 34

LANGKAH 1 : STEP 2 DIAGRAM THE PROCESS

PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI & BENTUK TIM PROCESS STEPS :
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa. Describe the process graphically, according to your policy & procedure for the activity and number each one
If the process is complex you may want to select one process step or sub process to work on

Judul Proses : ___________________________________________ 1 2 3 4 5

BENTUK TIM
Prescribing, Preparing
Selection & Storage
Ordering, &
Procuremen Administration
Ketua : Trancribing Dispensin
t
g
____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4.
Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode
________________________________________
2. _______________ 5. Pemesanan obat Penyimpanan Penulisan obat Peracikan obat Wrong drug
________________________________________ Berlebihan (tdk vaksin tdk dlm R/ tdk jls tdk sesuai dosis
Sesuai kebthn) sesuai suhunya
3. _______________ 6. Wrong dosage
________________________________________
Penulisan Obat R/
tdk R/
Notulen _________________________________________ Dlm formularium Wrong frequence
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK Wrong route
Tanggal dimulai _________________ Tanggal selesai _______________________ administration

Arjaty/ IMRK 35 Arjaty/ IMRK 36

HERKUTANTO, FMEA 2013 9

 HFMEA
Proses lama
yg high risk

Alur
Potential Cause Efek / Decision Tindakan
Proses
Dampak Tree
Failure K
K
Mode HS
K
E
D
T
Desain Hazard
Proses baru Kritis Kontrol
Score Kontrol Eliminasi
Deteksi Terima

Arjaty/ IMRK 37 Arjaty/ IMRK 38

Herkutanto 2009

HERKUTANTO, FMEA 2013 10