Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : Dasril

Umur : 52 tahun

Tempat/tgl lahir : Padang 12 april 1967

Alamat : Jl. Kampung sikumbang RT 04 / RW 04

Nik : 1371041204670009

Adalah mamak kepala waris dengan ini memberi izin kepada.

Nama : Murniati

Alamat : Jl. Kampung sikumbang RT 04 / RW 04

Tempat/tgl lahir : padang 10 maret 1959

Nik : 137104003590002

Untuk mendirikan rumah di atas tanah seluas 192 m2.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan seperlunya.

Diketahui oleh RT Hormat Saya

Diketahui oleh RW ( Dasril )

Anda mungkin juga menyukai